Энциклопедия боли.

скачать

Выдержки из произведения

Филин В. И., Толстой А. Д – Энциклопедия боли

О возникновении боли, её причинах и избавлении от неё

ББК53.4 Ф53

Санкт-Петербург Издательство "Фламинго" 1996

© В. И. Филин, А. Д. Толстой, 1996 г. ISBN 5-88805-011-3      © Издательство «Фламинго», 1996 г.

СОДЕРЖАНИЕ

От издательства    9

Общие сведения о боли А.Д. Толстой............. 11

Головная боль В.И.Филин, А.Д.Толстой......... 27

Нервное перенапряжение и неврастения    ..... 29

Головная боль при артериальной гипертензии 33

Причины артериальной гипертензии    ............ 37

Перенесенный стресс    ...................................... 37

Обильное употребление пряной и соленой пищи    . . 37

Прием алкоголя.................................................... 38

Кофе и крепкий чай............................................. 38

Физическая усталость    ...................................... 39

Нелеченная или плохо леченная гипертоническая

болезнь .................................................................  39

Лечение других заболеваний препаратами, повышающими артериальное давление  40

Гипертензивный («гипертонический») криз    41

Лечение гипертензивных болей    .................... 41

Мигрень   ............................................................. 46

Острые инфекции    ............................................ 47

Острые респираторные вирусные инфекции   49

Вирусный гепатит    ........................................... 54

Ангина   ...............................................................  56

Отит    .................................................................. 61

Менингит    ......................................................... 63

Пиелонефрит    .................................................... 64

Интоксикации неинфекционной природы    ... 65

Головная боль нервно-мышечного происхождения    . . 61

Травматические боли    ...................................... 69

Объемные процессы в полости черепа............. 71

Глазная боль......................................................... 71

Глаукома............................................................... 71

Ириты, иридоциклиты........................................ 72

Острый конъюнктивит....................................... 73

Зубная боль........................................................... 73

Кариес   ................................................................ 73

Пульпит   ............................................................. 74

Периодонтит    ....................................................  74

Пародонтит (пародонтоз)   ................................ 15

Периостит, остеомиелит..................................... 15

Боль в области лица    ........................................ 76

Боли в грудной клетке А. Д. Толстой   .......... 79

Сердечная боль (стенокардия, инфаркт миокарда) ... 81

Схема кровообращения    ................................... 82

Механизмы возникновения стенокардии и инфаркта миокарда  84

Симптомы ишемической болезни сердца......... 90

Лечение стенокардии.......................................... 92

Острый перикардит    ......................................... 98

Боли легочно-плеврального происхождения    .... 98

Плевропневмония    ......................................... 100

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты . . 102

Тромбоэмболия легочной артерии.......... . . . 102

Заболевания пищевода..................................... 103

Пептический эзофагит...................................... 103

Инородные тела пищевода    ........................... 104

Перфорация и разрыв пищевода...................... 104

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы... 105

Невралгические боли........................................ 106

Нетравматическая невралгия............................. 106

Травматическая невралгия    ............................. 109

Боли в молочной железе..................................   111

Лактостаз    .......................................................... 111

Мастит.................................................................. 112

Мастопатии......................................................... 113

Боли в животе В.И. Филин, А.Д. Толстой....   117

Строение брюшной полости............................   120

Структура и функции пищеварительной системы   . .       120

Мочевыделительная система   ........................   137

Брюшные (абдоминальные) колики................   141

Желчная колика............................... ,................   143

Почечная колика................................................   158

Панкреатическая колика...................................   166

Кишечная колика...............................................   171

«Острый живот»................................................   183

Острые воспалительные заболевания органов живота                184

Острый аппендицит   ......................................   185

Особенности острого аппендицита у детей   .... 197

Особенности острого аппендицита у беременных 198

Особенности острого аппендицита в старческом возрасте                     198

Острый холецистит     .....................................   199

Острый холангит...............................................   206

Острый панкреатит...........................................   215

Перфоративный перитонит.............................   225

Внутренние кровотечения................................   228

Внутрибрюшные кровотечения.......................   235

Острая кишечная непроходимость..................   237

Грыжи    ............................................................   243

Ущемленные грыжи..........................................   247

Язвенная болезнь..............................................        251

Механизмы возникновения.............................. 251

Симптомы язвенной болезни.......................... 257

Лечение язвенной болезни    ........................... 262

Хронические желудочно-кишечные заболевания    . 268

Урологические заболевания............................. 280

Гинекологические заболевания....................... 290

Опухоли органов брюшной полости............... 295

Рак желудка   ..................................................... 301

Рак толстой кишки............................................. 303

Рак поджелудочной железы   .......................... 305

Боли в заднем проходе.... '................................ 308

Геморрой    ........................................................ 309

Трещины прямой кишки    ............................... 313

Парапроктит     .................................................. 314

Боли в конечностях А.Д. Толстой................... 327

Острые воспалительные заболевания    ......... 332

Фурункул............................................................ 335

Стрептодермия   ............................................... 337

Рожистое воспаление....................................... 338

Панариций    ..................................................... 340

Лимфоаденит..................................................... 341

Локтевой бурсит    ............................................ 343

Синовит    ......................................................... 343

Флегмона    ....................................................... 346

Постинъекционный абсцесс............................ 348

Заболевания сосудов конечностей    .............. 351

Непроходимость артерий конечностей    ....... 351

Непроходимость вен конечностей    .............. 353

Суставные боли................................................. 358

Артрозы   ........................................................... 358

Плечелопаточный периартрит    .................... 363

Эпикондилит    ................................................. 363

Стилоидит и лигаментит в области лучезапястного сустава       364

Крепитирующий тендовагинит....................... 364

Артриты   .......................................................... 366

Полиартриты   .................................................. 368

Ревматический полиартрит............................. 368

Ревматоидный полиартрит    .......................... 371

Подагрический полиартрит............................. 373

Боли костного происхождения    .................... 374

Остеомиелит    .................................................. 374

Остеохондропатии    ........................................ 378

Пяточная шпора    ............................................. 380

Опухоли костей................................................. 381

Злокачественные опухоли костей    ................ 382

Травмы конечностей......................................... 382

Ушибы................................................................ 383

Переломы   ........................................................ 383

Вывихи............................................................... 388

Раны    ............................................................... 389

Боли при заболеваниях и повреждениях позвоночника В.Я.Филин            398

Остеохондроз    ................................................. 406

Деформирующий спондилез    ........................ 413

Анкилозирующий спондилоартроз................. 414

Радикулит    ....................................................... 416

Опухоли позвоночника, спинного мозга и его оболочек              418

Паразитарные заболевания и пороки развития позвоночника и спинного мозга         419

Травмы позвоночника и спинного мозга   .... 419

Ожоги В. Я. Филин.......................................... 421

Термические ожоги кожи    ............................. 423

Химические ожоги кожи     ............................. 424 Химические ожоги глотки, гортани, пищевода .... 424Обезболивающие средства В.И.Филин, А.Д.Толстой . . 421

Перечень основных противоболевых средств ненаркотического действия      432

Анальгетики растительного происхождения    .... 437

Препараты для местного обезболивания    .... 438

Препараты, содержащие яды пчел и змей...... 440

Мази раздражающего действия....................... 440

Краткий словарь медицинских терминов.. 441

Предметный указатель.................................. 469

ОТ ИЗДАТЕЛЬСТВА

Книга, которую вы держите в руках, продолжает серию «Энциклопедия для любознательных», в которой издательство печатает материалы, наиболее интеоесные и полезные для читателей.

Каждый человек ощущал боль. Боль — сигнал о неблагополучии в организме, сигнал опасности. Как поступить, если что-то заболело? В одних случаях достаточно просто расслабиться, отдохнуть, в других — «сесть на диету», в третьих — срочно вызвать «скорую помощь», но ни в коем случае нельзя оставлять боль без внимания. Боль — наиболее частый симптом болезни, но в подавляющем большинстве случаев — не единственный, поэтому принимать решение следует только после внимательного изучения всей совокупности болезненных проявлений. И, конечно, с помощью врача. Эта книга — не учебник и не пособие по самолечению. В ней описаны типичные проявления наиболее часто встречающихся заболеваний. Ее авторы — одни из ведущих специалистов Санкт-Петербурга по неотложной медицине — рассказывают о том, как поступать в том или ином случае, как правильно оказать первую помощь, что делать при опасных ситуациях до приезда врача.

В тексте по возможности не использовались специальные термины. Те же, которые использованы, приведены в их официальном значении и объяснены, а в конце книги дан словарь с разъяснениями. Кроме того, для удобства читателей книга снабжена предметным указателем, позволяющим легко найти необходимый материал.

Издательство надеется, что эта книга будет полезна широкому кругу читателей и поможет предотвратить тяжелые осложнения болезней, возникающие при принятии неправильных решений.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛИ

Врачи, работающие в неотложной медицине, сталкиваются с двумя различными типами поведения больных. Одни обращаются за медицинской помощью при малейшем нарушении самочувствия, которое обычно связано с появлением каких-либо болей. Часто у них выявляются лишь нарушения функций тех или иных органов и систем, не представляющие опасности для жизни и здоровья. Такой тип поведения увеличивает загруженность лечебных учреждений и службы «скорой помощи», повышает потребность региона в диагностическом обеспечении, но отлично помогает в выявлении ранних стадий органических, серьезных заболеваний (камни, язвы, опухоли и т. п.). Это, конечно, улучшает результаты лечения.

Другие люди реагируют противоположным образом: долго терпят даже значительные боли и иные болезненные проявления, пробуют лечиться домашними и нетрадиционными способами. Такое лечение часто уменьшает или снимает боль, что укрепляет веру больных в свои силы и возможности. Однако на этих путях существует ловушка: попав в нее, заболевши»неожиданно «скатывается» на тот уровень болезни, на котором течение ее ускоряется, и потеря времени очень опасна. Вдруг как будто запускается часовой механизм— и время пошло. К таким состояниям относятся опасные для жизни осложнения — кровотечение, перитонит, прорыв гнойника в плевру и др.

Как избежать ловушки?

Мы считаем, что для практической жизни наиболее подходит позиция древних философов-гностиков: чтобы спастись, надо знать.

Знать трудно. Официальные теоретики «санитарного просвещения» долгие десятилетия перекладывали функцию знания лишь на врача, призывая обращаться к нему практически по любому поводу, лишь бы не пропустить опасности.

В жизни эта концепция не сработала по следующим причинам. Во первых, здравоохранение финансировалось и финансируется по остаточному принципу, и поэтому у врача поликлиники есть только десять минут (а на самом деле меньше) для осмотра одного больного. Во-вторых, энергичные и опытные врачи концентрируются в стационарах и научно-медицинских учреждениях, в амбулаториях и поликлиниках таких мало. В третьих, система обучения в медицинских вузах не препятствует дипломированию посредственностей и неучей. В четвертых, цена человеческой жизни... но мы ушли далеко.

Хорошо было бы, если все люди, а не только медики, знали побольше о болезнях и их симптомах и умели бы в них разбираться, анализировать. И тогда для пары «врач — больной» сработала бы старая поговорка «ум хорошо, а два—лучше».

Из огромного числа симптомов многочисленных болезней наиболее важным является боль. Боль является сигналом многих болезней, особенно тех, которые угрожают жизни. Она чрезвычайно часто является первым симптомом (признаком) заболевания. Явление боли, как правило, окружено другими, подчиненными ей, болезненными проявлениями, что позволяет говорить не просто о боли как таковой, но о болевом симптомокомплексе (синдроме). Его анализ и составляет основу так называемой синдромологической диагностики, применяемой в экстренной медицине, в условиях дефицита времени и сложного диагностического оборудования. Инструмент синдромологической диагностики в руках великих русских мастеров медицины (С.П.Боткина, ГАЗахарьина, ВЛ.Образцова и др.) служил образцом блестящего искусства и высокой культуры мысли, проникающей в хаос человеческой плоти. Требуя только наблюдательности и остроты ума, этот вид диагностики способен очертить круг заболеваний, в который входит данный болезненный процесс, а часто и точно назвать его. Но главное — на ранних стадиях выявить и оценить угрозу жизни, требующую экстренных мер — хирургической операции или реанимации.

Первая и основная характеристика боли выражается следующим образом: болит живое. Только уникальнейшее творение Господне — живой организм — способен -ощущать боль. В живом организме даже в норме имеются и неживые структуры — они никогда не болят. Лошадь спокойно протягивает копыто кузнецу. Не болят рога, волосы, ногти, в отличие от производящих их живых образований — волосяных луковиц, ногтевых матриц.

Болевые нервные окончания опутали сетью весь кожный покров человека — ведь именно кожа отделяет «Я» от мира, откуда исходит опасность. В меньшем количестве они присутствуют и в толще мышц, сухожилий, в пленках, покрывающих сосуды и кости. Их много в оболочках внутренних полостей (плевральной, брюшной, полости черепа). Но их совсем нет в толще мозговой ткани и в хрусталике глаза.

Сложнее устроена болевая иннервация внутренних органов, которые принято условно разделять на полые (или трубчатые) и паренхиматозные (плотные, мякотные). К первым относятся желудок, кишечник, бронхиальное дерево, желче- и мочевыводящие пути и т. п., ко вторым — печень, селезенка, почки, легкие, поджелудочная железа и т. п. Мякотные органы одеты серозными оболочками, обладающими выраженной болевой чувствительностью, но их толща (паренхима) лишена болевых рецепторов. Болевые ощущения в этих органах появляются только тогда, когда патологический процесс приводит к растяжению их серозных оболочек, обычно вследствие увеличения органа (воспалительный отек, опухоль, застой секрета).

Трубчатые органы также на различном протяжении одеты пленками, снабженными болевыми нервными окончаниями, которых нет в их стенке, состоящей из одного или нескольких слоев гладких мышц. Но они снова появляются во внутренних (слизистых) оболочках этих органов, правда, не везде. Слизистые оболочки имеют разное происхождение: одни развиваются с участием клеток кожного эпителия (полость рта, пищевод, мочевой пузырь, глотка, гортань, уретра), а другие — выстланы эпителием так называемого кишечного типа (желудок, кишечник, протоки печени и почек). Отличительной чертой эпителиальной ткани, развившейся по «кожному» типу, является многослойность и наличие болевой чувствительности, которой нет в однослойном «кишечном» эпителии. Поэтому раздражение слизистых оболочек желудка, кишечника, бронхов сопровождается не болью, а ее эквивалентами, например, спазмом или просто непонятными и неприятными ощущениями. Но если патологический процесс в трубчатом органе разрушает его стенку до серозной (наружной) оболочки, то появляется уже настоящая мучительная боль.

Причиной всякой боли является, в широком смысле, повреждение живой ткани, снабженной болевыми рецепторами. Это может быть механическая травма с разрушением тканевых структур (порез, ушиб, перелом), причем интенсивность боли пропорциональна поглощенной тканью энергии разрушения. Болевая реакция минимальна при быстром разрезе очень острым ножом; именно поэтому острота ножа и быстрота разъединения тканей очень ценились хирургами донаркозной эры. Замечательные исторические сведения можно найти в воспоминаниях великого хирурга Н.И.Пиро-гова. Один иностранец давно желал присутствовать на операции, исполняемой таким блестящим мастером, как Николай Иванович. Принесли больного, которому предстояло вылущение (ампутация') руки. Когда Пирогов достал свой острейший бистурей (хирургический нож), иностранец уселся поудобнее, вынул из футляра очки и стал их протирать, готовясь к наблюдению. Внезапно что-то пролетело и выбило из рук наблюдателя футляр с очками: то была уже удаленная хирургом конечность...

Чем тупее предмет, рвущий ткань, тем больше боль. Ушибленные и рваные раны заживают хуже, чем резаные — ведь там больше пострадавших, полуживых тканей, и воспалительный процесс там протекает более интенсивно. При ушибах и переломах боль, как правило, сильнее, чем при резаных ранах, опять-таки в силу большего повреждения тканей.

Разрушение тканевых структур происходит не только механически. Сильнейшим деструктивным (разрушающим) свойством обладает тепловая энергия, сконцентрированная в нагретых предметах. Именно при ожогах интенсивность боли и шока прямо пропорциональны площади и глубине обожженной кожи, т. е. объему повреждения. Прижигающим свойством обладают и некоторые вещества — носители мощной химической энергии (крепкие кислоты, щелочи, окислители) — они так и называются деструктивными ядами. Боль от химических ожогов ими очень, очень велика.

Возникновение любого воспалительного процесса в живой ткани, снабженной болевыми нервными окончаниями, приводит к ее отеканию, опуханию, т. е. к повышению давления в органе, что также сопровождается повреждением клеточных структур и болью. При этом воспалительный отек нарушает их нормальное кровоснабжение и, следовательно, питание и дыхание: ткань «задыхается» от недостатка кислорода. Общим непосредственным раздражителем болевых рецепторов при воспалении служит накопившийся избыток углекислого газа, т. е. подкисление среды. Чем выраженнее воспалительный процесс, независимо от его причины, (инфекция, травмы и т. п.), тем сильнее болевая реакция, которая достигает максимума при нагноении.

В хирургии эта закономерность используется, например, так. Существует заболевание под названием панариций — воспаление тканей пальца. В начальной, негнойной стадии, эффективны различные рассасывающие процедуры, тогда как при нагноении необходим разрез и санация гнойного очага. Классические признаки нагноения (размягчение, зыбление и т. п.) на пальце не выражены вследствие анатомических особенностей его тканей. Так вот, достаточно ценным и ценимым хирургами симптомом именно гнойного панариция служит первая бессонная ночь: если боль так сильна, что человек не может спать, то в пальце — гной.

Если представить себе энтузиаста-добровольца, из познавательных соображений решившего изучать боль при воспалении, то он отметит очень важное ее свойство. Это свойство носит характер биологического закона и является основой построения дьявольской ловушки, унесшей неисчислимое число человеческих жизней. Впрочем, обратимся опять к житейскому наблюдению, но снабдим его комментариями для понимания происходящих процессов.

Зубная боль... Перефразируя классика:

— Кто из наших соотечественников не испытывал ее! Кто из нас не травмирован навсегда отечественной стоматологией! Лучшее, на наш взгляд, художественное описание зубной боли и ее нравственного значения сделано прекрасным питерским писателем Вадимом Шефнером в его «Записках зубовл ад ельца».

Но здесь нас интересует медико-биологический аспект проблемы.

Боль в зубе воспринимается его мякотью — пульпой, в которой расположены сосуды и нервы. При небольшом кариесе боли непостоянны и зависят от реакции пульпы на раздражение острой, холодной или горячей пищей. Наконец, возникает пульпит — состояние страдания и ночного ужаса с его сверлящими болями: воспаление в пульпе стало гнойным.

Но если в обозримых пределах нет дантиста, а под рукой — шприц с новокаином, то можно спастись от боли: сделать укол в зоне отходящего от зуба нерва и прервать поступающую по нему болевую импульсацию. Это — так называемая проводниковая анестезия, снимающая на время боль, но не мешающая, разумеется, зубу гнить дальше. Говорят, что эффектом проводниковой анестезии обладают заговоры и зашептывания зубной боли в исполнении народных целителей. Но важно другое.

Важно то, что после нескольких инъекций новокаина энтузиаст-доброволец обнаруживает, что они перестали быть необходимы. Сильная боль прошла, и он несказанно рад.

Но авторы не радуются вместе с ним. Смотрите: сильная боль стала незначительной, какой-то тупой, но она полностью не проходит. Самочувствие не очень хорошее: есть разбитость, нет аппетита. Через день-два повышается температура тела, боли несколько усиливаются опять, но уже припухает щека. Как говорят в народе — флюс.

Что произошло? Продемонстрирован чрезвычайно важный процесс: прекращение или резкое снижение интенсивности болевого синдрома при переходе живой ткани в неживую, т. е. при отмирании пульпы зуба. Такой процесс — смерть части тканевых структур живого организма — называется некрозом. А мертвое, как мы определили раньше —не болит. Правда, мертвая ткань переносит воспаление дальше, на другие живые образования; в нашем примере —на корень зуба и челюсть (флюс — это остеомиелит челюсти). Об этом свидетельствует смена «окраски» болевого синдрома — как бы эстафета, передающаяся дальше и дальше, а также присоединение к болевому других симптомов, в данном случае — интоксикации (разбитость, повышение температуры тела, плохое самочувствие).

Таким образом, кривая интенсивности боли воспалительного происхождения имеет сложную форму, обусловленную фазовым течением воспалительного процесса с возможным переходом его в некроз, реакцией на некроз и дальнейшим распространением процесса (фаза осложнений). Фаза некроза и является той самой «ловушкой»: симптомы при ней стихают, больной успокаивается, но все опасности впереди.

Особенно опасны фазовые процессы в брюшной полости, относящиеся к компетенции неотложной хирургии. Случаи стихания болей при полностью сгнившем червеобразном отростке обязательно описываются в медицинской литературе — молодым хирургам в назидание.

Другая группа процессов, приводящая к раздражению болевых рецепторов, включает в себя множество разнообразных деформаций, перегибов, заворотов и ущемлений внутренних органов (кишечника, почек и пр.). Близко к этим патологическим состояниям стоят различные закупорки полых органов и выводящих путей пищей, густыми секретами, камнями, инородными телами и другими образованиями. Общим местом в этом чрезвычайно обширном и разнообразном списке является синдром непроходимости. Как видно из перечисления причин, непроходимость бывает двух видов. Если причина ее лежит вне пострадавшего органа (спайка, вокруг которой завернулась кишка; ущемляющее кольцо при грыже), то такой процесс носит название странгуляции, или удавки. Если же закупорка происходит со стороны просвета какой-нибудь трубки (желчными или почеч- ными камнями, опухолью и т. п.), то непроходимость органа называется обтурационной (от лат. «обтураре» — затыкать, закупоривать).

Два этих вида объединяют потому, что заболевания, вызванные обтурацией или странгуляцией, протекают примерно одинаково. В начальном периоде всегда развивается резкая спазматическая боль — колика, которая в зависимости от локализации препятствия может быть желчной, почечной, кишечной и т. д. (подробное описание различных колик см. в соответствующем разделе). Орган, стараясь освободиться, судорожно сокращается, и колики повторяются вновь. Когда мышцы органа «устают», наступает коварная вторая фаза — затишья.

В дальнейшем, как при любом застое, в просвете полого органа быстро развивается воспалительный процесс (при обтурации) либо его некроз (при странгуляции). Устранения обтурирующего препятствия обычно достаточно для выздоровления, тогда как одно рассечение удавки приводит к нему не всегда: ведь процесс некроза необратим.

Рассмотренные выше патологические процессы в различных органах и тканях тела проявляются так называемыми периферическими болями. Все они имеют одно свойство: их локализация примерно соответствует локализации патологического процесса. Но существуют другие виды болевого синдрома: иррадиирующие и центральные боли.

Иррадиирующие, или отраженные, боли могут ввести в заблуждение и врача. Примеров много: больной приходит к стоматологу, жалуясь на боль во всей нижней челюсти; зубы оказываются здоровыми, и только после снятия электрокардиограммы выявляется обширный инфаркт миокарда. Частой ситуацией является и длительное обследование грудной клетки по поводу каких-то непонятных болей, например, над ключицей или в области лопатки. К обследованию больного привлекаются терапевт, невропатолог, пульмонолог. Как правило, останавливаются на диагнозе «остеохондроз», который, конечно, имеется. Потом появляется массивное кровотечение из высокосидящей желудочной язвы, и, если операция проходит удачно, «неясные боли» полностью исчезают.

Места «отражения» болей от больного органа, в общем, не случайны, хотя довольно разнообразны. Они будут описаны в соответствующих разделах. Здесь же скажем только, что зоны иррадиации болей имеют рефлекторное происхождение, впервые описаны русским терапевтом ГАЗахарьи-ным, и определяются строением вегетативной нервной системы. Импульсы боли доходят до спинного и далее до головного мозга, восприиимаясь сложнейшей внутримозговой структурой — таламусом. Он тесно связан с «хозяином гормонов» человека — гипофизом — и с другими мозговыми структурами, подготавливающими ответ на болевое раздражение. Центральная реакция на боль сложна и изучена не полностью. Она включает изменения пульса, дыхания и артериального давления (как бы готовя побег от источника боли), изменения эмоций (страх) и даже выделение головным мозгом противоболевых веществ, которые называются эндорфинами.

Заболевания и «поломки» на различных участках нервного тракта также вызывают боли. Резкими, стреляющими болями сопровождаются повреждения (ушибы, воспаление) периферических нервов. Ущемление или отек корешков спинномозговых нервов, зажатых в изуродованных остеохондрозом узких костных каналах позвонков, дают жгучие боли в соответствующих сегментах тела — в плече, грудной клетке, животе, ногах. Заболевания спинного и особенно головного мозга могут проявляться центральными болями. При этом виде болевого синдрома упорно болит какая-нибудь часть тела или целая область, но это только так кажется: «корень» страдания находится в головном мозге. Как правило, центральные боли не являются единственным симптомом заболевания. Вместе с ними часто выявляются расстройства функций внутренних органов и гормональные нарушения (при климактерическом и диэнцефальном синдромах), расстройства сна, настроения, аппетита и двигательной активности (депрессивные и ипохондрические состояния) и др.

Невропатологам известно редкое, но тяжелое и опасное заболевание спинного мозга — сирингомиелия, которая сопровождается исчезновением болевой чувствительности. Больные получают ушибы и обжигаются, не чувствуя боли, и могут погибнуть от травм и их осложнений.

Реакция даже нормальной нервной системы на чрезмерное болевое раздражение извращается. При обширных разрушениях тканей, раздроблениях больших костей, множественных повреждениях внутренних органов возникает шок. Человек не кричит от боли — он перенасыщен ею, и поэтому лежит спокойно. Н.И.Пирогов, впервые описавший травматический шок на войне, отмечал его признаки: наличие сознания, застывшее бледное лицо, как бы окоченевшее положение тела, тихая затрудненная речь, холодная кожа. Важно знать, что если врач один, а пострадавших много, то в первую очередь помощь надо оказывать не тому, кто кричит и просит о ней (он может подождать), а пострадавшему с шоком (он погибнет без помощи).

Таким образом, боль имеет различные характеристики в зависимости от ее происхождения. Анализ боли включает 7 основных параметров.

1. Место боли и область ее отражения. Боль, исходящая из мягких тканей, костей и суставов, обычно локализована в зоне повреждения (воспаления), а «отражение» их происходит лишь по ходу нервов: вдоль ноги при радикулите, полукругом по груди при межреберной невралгии и т. п.

Боли же, исходящие из внутренних органов, имеют широкие и типичные зоны иррадиации (табл. 1).

Таблица  1

Зоны болезненности при заболеваниях некоторых органов

2. Продолжительность боли. Кратковременные быстро-проходящие боли (колика) имеют в своей основе спазм мышц внутренних органов. Повторяющиеся колики свидетельствуют обычно о каком-то препятствии внутри трубчатого органа (песок, камни и т. п.).

Медленно нарастающая в течение 1—2 суток боль указывает на воспалительную природу заболевания. Длительная не прекращающаяся в течение недель боль бывает при трофических расстройствах (кости, суставы) и при органиче- ских заболеваниях, такая боль требует подробного обследования больного.

3. Интенсивность боли. При спазме (колике) может быть сильная боль, особенно при быстро наступающей механической закупорке камнем. От такой боли больные плачут, кричат, мечутся. Медленно же развивающаяся закупорка (например, при опухоли) дает слабые, но более постоянные боли. Воспалительная боль или нарастает до нестерпимой (нагноение), либо медленно исчезает (рассасывание). Боль от повреждений бывает разной интенсивности, но в дальнейшем она за 1—3 суток медленно исчезает, а если опять усиливается, то свидетельствует об осложнении. Сильная постоянная боль характерна для острой закупорки сосудов какого-либо органа (сердца, конечностей). Эта боль — как бы крик умирающей ткани. После отмирания ткани интенсивность боли снижается до тупой. При закупорке сосудов полого органа (кишечник) к сильной боли присоединяются еще и кратковременные резкие спазмы.

4. Качество боли. Пациенты по-разному описывают свои боли (табл. 2).

Таблица 2

Характер боли в зависимости от патологического процесса

5.  Причина боли. Легче всего понять природу боли, возникшей после травмы, укусов насекомыми и пр. Чаще причина боли скрыта, и только при придирчивом расспросе выявляются, казалось бы, маловажные обстоятельства, предшествовавшие заболеванию (табл. 3)

Сопутствующие боли явления. Боль редко приходит одна. В зависимости от природы болезни боли сопровождаются тем или иным расстройством функций различных систем организма — сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной и т. д.

Таблица 3

Причины и природа болей

Сопутствующие явления со стороны той или иной системы организма более точно определяют источник боли и природу заболевания. Например, «пограничная» боль между областью живота и ребрами, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, указывает на заболевание органов живота, а сопровождающаяся болью при дыхании и кашле—на болезнь легких (пневмонию, плеврит).

Типичные сопутствующие болям явления представлены в табл. 4.

6.  Что успокаивает боли.

7.  Иногда важно знать, отчего интенсивность боли снижается — это помогает определить ее природу (табл. 5).

8.   

9.  Таблица 4

Сопутствующие болям явления

Таблица 5

Природа боли в зависимости от уменьшающего ее средства

Дальнейшее описание болей будет сделано с учетом их локализации в отдельных частях тела человека. В первом разделе представлены головные (церебральные) боли, во втором — боли в грудной клетке (торакальные боли),з третьем — боли в животе (абдоминальные боли), в четвертом разделе — боли в конечностях, в пятом разделе — боли в спине. В отдельном разделе рассматриваются ожоги.

Характеристика боли будет представлена при острых и хронических заболеваниях, повреждениях и опухолях.

Знание особенностей болевого синдрома при конкретной болезни помогает ее своевременной диагностике, а следовательно, позволяет своевременно начать ее лечение.

В конце книги помещены данные об обезболивающих средствах, а также предметный указатель, который поможет быстро найти необходимые сведения.

Нервное перенапряжение и неврастения

Головная боль при артериальной гипертензии

Причины артериальной гипертензии

Мигрень

Острые инфекции

Острые респираторные вирусные инфекции

Отит

Менингит

Пиелонефрит

Интоксикации неинфекционной природы

Головная боль нервно-мышечного происхождения

Травматические боли

Объемные процессы в полости черепа

Глазная боль

Зубная боль

Боль в области лица

Головная боль — очень частый вид болей, встречающихся при многих заболеваниях. Авторы как-то сосредоточились и насчитали около сотни причин головной (церебральной) боли. Правда, большинство из них оказались достаточно экзотическими, так сказать, формальными.

Источниками головных болей (цефалгии) являются либо мягкие ткани головы (кожа, мышечный «шлем»), либо кости черепа, либо оболочки головного мозга. Сама мозговая ткань лишена болевых нервных окончаний: хирургические манипуляции над головным мозгом совершенно безболезненны. К головным болям могут приводить различные патологические состояния: повышенное или пониженное артериальное давление, общие и местные воспалительные процессы, различные интоксикации, травмы, опухоли и еще масса всевозможных заболеваний.

Мы остановимся на «чертовой дюжине» — тринадцати наиболее важных и распространенных состояний, при которых головная боль является основным (или очень частым) симптомом. Зная особенности головных болей при том или ином патологическом процессе, пациент, возможно, сможет решить — стоит ли обращаться за медицинской помощью, срочно ли надо это делать или можно подождать, а может быть, попробовать помочь себе самостоятельно.

НЕРВНОЕ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕ И НЕВРАСТЕНИЯ

Как и любой другой орган, головной мозг имеет свой «запас прочности». При хроническом перенапряжении он «устает», что проявляется прежде всего головными болями.

Такие боли — удел прилежных учеников, студентов, людей творческого склада. У них обычно боли появляются после критических моментов или длительного умственного напряжения (сдача трудного экзамена, дипломной работы, защита диссертации). В основе головных болей при этом лежит нарушение обмена веществ в головном мозге с накоплением в нем «шлаков», непосредственно вызывающих боль.

Перегрузка, «перегрев» головного мозга чаще возникает при наличии предрасполагающих болезненных факторов — как внутренних, так и внешних. К внутренним факторам относится врожденная слабость центральной нервной системы, обусловленная генетически. Детские годы таких людей изобилуют проявлениями неопасных, но тревожащих родителей симптомов: задержка роста и развития, хрупкость телосложения, заикание, чрезмерная раздражительность, плохой сон и аппетит, истеричность. Вырастая, такие дети легко становятся неврастениками.

Группа внешних факторов объединяет огромное множество вредностей различной природы, обладающих так называемым энцефалотропным (т. е. поражающим головной мозг) эффектом, В эту группу входит отрицательное социально-психическое воздействие бешеного ритма современной цивилизации, ломающего нормальный человеческий биоритм.

Человек в наши дни не защищен от социальной среды, подвержен тревогам, неуверенности и страхам. Здоровый образ жизни предписывает нам бодрствовать днем и крепко спать ночью, отдыхая от трудов праведных; регулярно, но не чрезмерно, питаться и есть с аппетитом; уставать в меру, находя время для созерцания и молитвы, прогулок, чтения, общения с друзьями. Цивилизация же обрушивает на человека не только стрессы, но и поток разнообразных техногенных токсинов. Начинаясь с бензина, продолжаясь длинным перечнем продуктов бытовой химии и кончаясь (или не кончаясь?) дымом труб заводов «имени военной тайны», этот поток медленно, но верно разрушает человеческое тело. Единым фронтом против человеческой плоти действует и другой поток вредностей: ионизирующих излучений из радиоактивных «пятен», сверхвысокочастотных радиоволн, теплопродуцирующих объектов; различных лязгающих, гремящих И вибрирующих механизмов.

Человеку этого мало. Пассивно потребляя продукты техногенной цивилизации, он активно отравляет свой мозг курением, перенапрягает его перед экраном телевизора и компьютера, «перегревает» нервную систему пагубной борьбой за власть и деньги, путь к которым лежит через стрессы и мерзости. За все нужно платить — эта банальность как нельзя лучше подходит к нашему изложению. И часто такой платой за все изложенное выше служит неврастения — последствие внутренних и внешних энцефалотропных вредностей, характеризующееся поломкой биоритма, неустойчивостью функции нервной системы и головными болями. В основе последних лежит нарушение обмена веществ в головном мозге с накоплением в мозговой ткани кислых продуктов (молочной кислоты), от которой набухает мякоть органа и растягиваются мозговые оболочки, богатые болевыми рецепторами.

Опишем неврастеника. Он поздно ложится спать, плохо засыпает и поздно просыпается, чувствуя себя не отдохнувшим, разбитым. Вот тут-то и начинаются головные боли. Они не локализованы (болит вся голова), не очень интенсивные и уменьшаются обычно с наступлением темноты, к вечеру. Вечер для неврастеника — лучшее время суток, когда он наиболее продуктивно функционирует. Но его действия приводят к быстрому нервному истощению: результаты работы непредсказуемы, реакция на замечания или критику может быть взрывной, с криком и плачем.

Лечение. Если налицо связь между физическим или нервным перенапряжением и головной болью, то обязательно надо отдохнуть. «Сбавьте обороты», отмените деловую встречу, поездку, командировку. Продолжающаяся перегрузка может вызвать заболевание так называемых шоковых органов, каковыми у человека являются желудок и сердце. Есть шанс заработать стенокардию и язву.

Необходим свежий воздух, здоровая пища с преобладанием молочно-растительных компонентов (йогурты, сыр, зелень, фруктовые соки, мед, орехи). Погуляйте перед сном.

Подбросьте питания головному мозгу. Ему нужны кальций, фосфор, глутаминовая кислота. Эти вещества содержатся в рыбе, рыбьем жире, растительных маслах. Из медикаментозных средств рекомендуем таблетки глицерофосфата кальция по 0,5 г 2 раза в день.

Если речь идет о хронической нервной перегрузке с развитием невроза, при котором, кроме часто повторяющихся головных болей, имеются и бессонница, и неустойчивость характера, и повышенная утомляемость,—лечение лучше дополнить психотерапией. Основным ее видом служит личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, при которой специалист вскрывает больному механизмы невротиза-ции, анализирует причины того или иного болезненного симптома и разрешает невротический конфликт. Часто психотерапия является групповой и семейной, что отражает растущее признание фактора семьи (воспитание, конфликты и пр.) в генезе неврозов, в том числе неврастении. Для смягчения симптоматики неврозов, нередко весьма мучительной, применяются такие методы психотерапии, как условно-рефлекторная (поведенческая) и суггестивная (внушение и самовнушение). Остановимся на последнем, как методе, доступном широкому кругу пациентов-невротиков.

Техника самовнушения (аутосуггестии) была предложена в 1928 г. французским психиатром Куэ. Развитие метода в течение десятилетий подтвердило его эффективность и позволило выработать упрощенные, доступные больным варианты аутосуггестии, называемой аутогенной тренировкой. В основе существующих в настоящее время многочисленных модификаций аутогенной тренировки лежит самовнушение, достигаемое применением нескольких стандартных упражнений, на фоне которых производится самовнушение с помощью специально разработанных формул, учитывающих жалобы больного и симптоматику болезни.

Приведем пример методики при наличии невротических головных болей.

1. Пациент лежит на жестком ложе или на полу, обнаженный или в нижнем белье, натощак. Окна закрыты занавесками, электрические приборы выключены. Не работают радио, телевизор. Лучше отключить телефон.

2. Начинается комплекс подготовительных упражнений для релаксации (расслабления) организма и создания необходимого фона для воздействия формул внушения.

Представьте, что у вас полностью расслаблены стопы ног. Переключите на них все внимание в течение минуты и следите за их расслаблением. Затем переключайтесь на мышцы голеней, бедер, таза, живота, туловища, рук, плечевого пояса, шеи. Фиксируйте внутренний взор на каждом сегменте тела и, не торопясь, продвигайтесь выше, к голове, к мышцам лица. Глаза при этом закрыты или полузакрыты; дыхание редкое. Состояние релаксации достигается за 5—10 минут.

«Пройдитесь» внутренним взором по телу снизу вверх, оценивая его температуру. Представляйте, что части тела находятся в приятной прохладе и в покое.

3.       Повторяйте автоматически (5—20 раз) формулу самовнушения:

«Закрыты глаза. Веки плотно закрыты. Дыхание ровное, глубокое, спокойное. С каждой секундой, с каждым мигом мое тело все больше и больше слушается меня. Все мои органы работают нормально. Исчезла боль в голове. Больше нет чувства сжимания, растяжения, пульсации. Прекрасно работает мозг. Нет ни малейшей тяжести в голове. Нет напряженности. Я спокоен. Мне хорошо. Исчезли все боли. Больше нет никаких болей: ни в голове (ни в груди, ни в животе, ни в руках, ни в ногах — при наличии соответствующих жалоб). Теперь я досчитаю до трех. После счета три я в прекрасном самочувствии, без малейшей боли и тяжести в голове, открою глаза. Раз, два, три. Я открываю глаза. Боль прошла».

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальной гипертензией («гипертонией») называют состояние повышенного артериального давления, не соответствующего потребностям организма и вызывающего как неприятные ощущения, так и патологические изменения в различных органах.

Наше кровообращение подчиняется так называемому закону Старлинга, согласно которому перфузия (кровоснабжение) органов и тканей прямо пропорциональна сердечному выбросу (силе сердечных сокращений) и обратно пропорциональна суммарному сосудистому тонусу (степени спазма или расширения сосудов). Показателем сердечного выброса является так называемое систолическое артериальное давление, определяющееся силой сердечных сокращений и характеризующее мощность работы сердечной мышцы на данный момент времени. В покое у взрослого человека оно колеблется от 110—130 мм ртутного столба (рт. ст.). Показатель состояния сосудов — диастолическое артериальное давление — в норме составляет 60—80 мм рт. ст.

При гипертензии отмечается либо стойкое, либо приступообразное увеличение этих показателей от различных патологических причин. Общим для гипертензии различного происхождения является нарушение систем регуляции артериального давления — как нейрогенных (рефлекторных), так и гуморальных (химических). Гипертензия может развиваться при заболеваниях нервной системы (нейрогенная), расстройствах водно-солевого обмена (солеобъемная форма), болезнях почек (нефрогенная форма), надпочечников (симпатико-адреналовая форма) и др.

 Гипертензия может проявляться по-разному. У некоторых людей спазмируются преимущественно сосуды сердца (кардиальный синдром с сердечными болями), у других — сосуды брюшной полости (абдоминальный синдром с болями в животе), но наиболее часто — сосуды головного мозга (церебральный синдром с головными болями). В настоящем разделе и описываются гипертензивные головные боли как компонент церебрального синдрома.

Основной момент в диагностике церебральных гипер-тензивных болей —их связь с повышением артериального давления. Последнее стоит научиться измерять, для чего существует несколько способов и методов.

В старину врачи умели оценивать артериальное давление по пульсу больного. Три пальца правой руки (указательный, средний и безымянный) врач кладет на лучевую артерию больного в нижней трети предплечья, ближе к запястью. Врач должен почувствовать биение пульса больного каждым из трех своих пальцев. Затем указательным пальцем крепко пережимают артерию, а безымянным — медленно сдавливают. При этом средний палец «следит» за исчезновением пульса (рис. 1).

В зависимости от артериального давления у больного различали мягкий пульс (палец быстро пережимает артерию, соответствует низкому артериальному давлению) и твердый пульс (палец долго, с усилием пережимает сосуд, артериальное давление высокое).

Существует другой эмпирический способ измерения артериального давления с помощью линейки и золотого кольца (рис. 2). Линейку устанавливают вдоль предплечья пациента, причем ее нулевая отметка соответствует точке определения пульса на запястье. В воздухе вдоль линейки на расстоянии 2—5 см от кожи медленно продвигают золотое кольцо, подвешенное на нитке. Вначале оно плывет ровно, но в какой-то точке начинает колебаться в плоскости, перпендикулярной плоскости линейки, эту точка замечают (точка 1). Колебания по мере движения кольца вдоль линейки возрастают, затем затухают и прекращаются (точка 2). Деления линейки, соответствующие точкам 1 и 2 (например 7 и 14) уменьшают на 10. Это примерно соответствует артериальному давлению 140/70 мм рт. ст.

Наиболее распространен способ измерения артериального давления с помощью аппарата Рива-Роччи и стетоскопа, с помощью которого выслушивают так называемые тоны Короткова (рис. 3). Аппарат представляет собой надувную манжетку с манометром и грушей-насосом. Манжетку надевают и застегивают на плече пациента; ее нижний край должен быть вблизи локтевого сгиба. -

Пережимающий                    "Следящий"            Исследующий

палец                     палец           палец

(указательный) (средний)   (безымянный)

Рис. 1. Исследование пульса.

Рис. 2. Эмпирический метод определения величины артериального давления.

Рис. 3. Измерение артериального давления с помощью аппарата Рива-Роччи.

При накачивании воздуха с избытком манжетка раздувается и, сдавливая плечо, полностью прекращает в нем кровоток. Затем воздух из манжетки медленно выпускают; при этом стетоскоп устанавливают в локтевом сгибе, где предварительно определяют точку пульсации артерии. Когда артерия начинает приоткрываться, слышны пульсирующие шумящие звуки — тоны Короткова; их появление соответствует систолическому артериальному давлению (определяется по манометру в этот момент).

Затем они исчезают или резко ослабевают, и этот момент соответствует диастолическому артериальному