Главная страница

Обучение

Видеоматериалы автора

Библиотека 12000 книг

Видеокурс. Выход в астрал

Статьи автора по астралу

Статьи по астралу

Практики

Аудиокниги

Музыка

онлайн- видео

Партнерская программа

Фильмы

Программы

Ресурсы сайта

Контактные данные

Аномальное   

Здоровье

Рейки  

Астрал  

Йога

Религия  

Астрология

Магия

Русь  

Аюрведа  

Масоны

Секс

Бизнес 

НЛП

Сознание

Боевое  

Он и она

Таро  

Вегетарианство  

Ошо

Успех

Восток  

Парапсихология

Философия

Гипноз  

Психология  

Эзотерика  

ДЭИР

Развитие

900 рецептов бизнеса

Главная страница

Обучение

Видеоматериалы автора

Библиотека 12000 книг

Видеокурс. Выход в астрал

Статьи автора по астралу

Статьи по астралу

Практики

Аудиокниги

Музыка

онлайн- видео

Партнерская программа

Фильмы

Программы

Ресурсы сайта

Контактные данные

А. В. Хлуновский

Концепция болезни

~~~~~~~~~~~~~~~~~

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ ПОНЯТИЯ "БОЛЕЗНЬ"

"Болезнь - это процесс превращения нормального состояния в патологическое, связанный с реактивно-детерминированными изменениями оптимальной меры компенсаторно-приспособительной саморегуляции живых систем". Это определение, приведенное в "Словаре физиологических терминов" [1], мало что дает практическому врачу, поскольку основано на смысловых неопределенностях и понятиях широкого плана, суть которых неоднозначна и вполне доступна любой трактовке. Справедливость высказанной критики доказывается дальнейшим содержанием этой статьи словаря. Например, "болезнь - причинно обусловленный процесс, который детерминируется взаимодействием внешнего и внутреннего..., это внутренне противоречивый процесс..., это диалектическое единство структурно-функциональных изменений..., это ограничение жизненно важных функций..., это системный и целостный процесс, охватывающий все уровни организма..., она относительно локальна". И, наконец, "болезнь

- нарушение нормального психосоматического состояния и способности (возможности) человека оптимально (в разумных пределах) удовлетворять материальные и духовные потребности личности". Здоровье определяется здесь как "нормальное психосоматическое состояние и способность человека оптимально удовлетворять всю систему материальных и духовных потребностей". Для организма здорового человека характерна высокая адаптивность при наличии больших функциональных "запасов" [2]. В практике такой подход немедленно отразился в многочисленных попытках разработки методик оценки уровня здоровья человека [3, 4].

Однако, на наш взгляд, рассуждать о критериях здоровья или болезни, не определив, как минимум, содержание и границы этих фундаментальных понятий, преждевременно и бесполезно. В силу этого, приведенные выше попытки выразить сущность болезни не могут быть приняты к рассмотрению в контексте статьи, претендующей быть полезной практическому врачу.

Понятия болезнь и здоровье в сущности представляют собой очень неопределенные категории, над которыми продолжают работать ученые и философы [4-8]. Еще более усложняет эти категории введение таких понятий, как предпатология, т.е. состояние, предшествующее патологии, и предболезнь, при которой патология может перейти в болезнь [9]. При такой постановке вопроса налицо разделение патологии и болезни, что терминологически еще более запутывает смысл этих относительных категорий [10].

Реально эти понятия могут адекватно обсуждаться только на основе двух подходов. Вопервых, на основе представлений самого больного, что очень важно ввиду существенных различий в уровне здоровья (или болезни) и его оценки представителями отдельных социокультурных и этнических групп. Во-вторых, на основании представлений врача, определяющего границы здоровья и болезни в каждом конкретном наблюдении в соответствии с критериями, принятыми в той или иной, зачастую узкоспециальной области его профессиональной деятельности.

Единой общепризнанной дефиниции болезни нет до сегодняшнего дня [II, 12]. До тех пор, пока в медицине не будет создана собственная парадигма, основанная на единой унифицированной системе принципов, вытекающих из единой философии медицины и такой же единой теоретической доктрины патологии, лечение останется "сферой спорадической и разрозненной профессиональной деятельности врачей различных специальностей" [13].

Наиболее простая система определения болезни и здоровья является "порождением биомедицины с ее крайне научным подходом" [14], когда индивидуум, не имеющий объективных признаков заболевания, должен считаться здоровым [15]. Таким образом, согласно биомедицинской концепции, которая в целом лежит в основе современной медицинской практики [16], здоровье и болезнь расположены на противоположных концах одномерного континуума "Здоровье - Болезнь".

В этой концепции все внимание сосредоточено на оценке объективных биологических и физиологических параметров, якобы характеризующих истинное функциональное состояние организма. При этом такие практически не поддающиеся количественному описанию неотъемлемые свойства и качества человека, как эмоции (аффективность) и поведение, или совсем не принимаются во внимание, или все-таки используются более опытными врачами для субъективной оценки эффективности проводимого лечения (самочувствие и активность пациента).

Воспользуемся линейным графическим отображением взаимоотношения здоровья и болезни и, обозначив каждое конкретное, функциональное состояние человека точкой на этой прямой, попытаемся найти между ними границу, т.е. единственную точку-состояние, указывающую на предельную принадлежность ее к абсолютной категории здоровья или абсолютной категории болезни. Ясно, что указать такую точку невозможно. Более того, исследуя одномерные отношения здоровья и болезни, следует учитывать, что, согласно теореме Кантора, на одной прямой лежит бесконечное число таких точек (число Aleph), что математически доказывает бесперспективность биомедицинской одномерной модели болезни как в гносеологическом, так и в практическом аспекте.

Тем не менее, в философском плане проблема болезни и здоровья изначально должна рассматриваться именно в одномерном континууме. Только в этом случае можно достаточно полно вскрыв основную сущность этих наиважнейших медицинских категорий (здоровья и болезни) прийти к выводу об их относительности и невозможности их разделения на взаимодействующую пару противоположностей. Болезнь здесь можно рассматривать как некую промежуточную стадию перехода от здоровья к смерти или новому состоянию здоровья [17].

Следует признать, что, используя одномерную концепцию, в которой объективным считается лишь то, что можно измерить, нельзя получить практический результат. Относительность понятия болезнь и находящегося с ним в обратно пропорциональной зависимости понятия здоровье признается современными теоретиками медицины [18, 19]. Все это создает непреодолимые трудности в попытках более или менее обобщенного и, тем не менее, однозначного их определения без излишней "соматизации" [20], "психологизации" или "социализации" такой дефиниции.

Биологически болезнь - это объективное проявление дисфункции [13]. Давая сущностную биологическую дефиницию, согласно которой болезнью считается значимое отклонение структуры и функции от среднестатистической "нормы", на практике можно легко впасть в заблуждение относительно императивной необходимости коррекции любого из выявленных отклонений. Следовательно, в определение нужно вводить качественную оценку степени значимости (выраженности и опасности) этого отклонения. Но реальное человеческое бытие бесконечно многообразно и варьирует от возможности или невозможности жить до возможности или невозможности выполнять те или иные функции в социуме. Поэтому в гносеологическом отношении содержательную сторону дефиниции болезни, вероятно, можно разделить на следующие аспекты: болезнь как биологическое, как психологическое и, наконец, как социальное явление. При этом целесообразно помнить, что сущность болезни неделима, и эти аспекты дефиниции являются лишь некоторые попытками взглянуть на проблему под разными углами зрения исключительно в целях познания.

Рассмотрим, например, социальное определение болезни, в котором акцент делается на характере взаимоотношений личности и общества, а также на социо-культурном мериле состояний здоровья и болезни ( или нездоровья). Человек здоров, когда "осознанные им потенциальные возможности отвечают собственным представлениям личности о главных условиях ее здоровья, и эта личность не оказывает неблаготворного воздействия на потенциальные возможности других" [21].

На наш взгляд, в дефиниции болезни как временно протекающего события, очень важно отметить момент ее окончания. Однако сложность решения этой задачи в настоящее время чрезмерна из-за невозможности однозначного установления границ здоровья и болезни, объективного определения такого состояния больного, когда можно сказать, что он уже здоров. Однозначный ответ на вопрос о том, какие критерии могут быть положены в основу решения о прекращении лечения, вероятно, будет получен еще не скоро.

В биологическом смысле болезнь следует рассматривать как процесс (совместно с его неотъемлемыми индивидуальными пространственно-временными характеристиками) перехода количественных изменений в качественные, когда количество раздражений, ритмически поступающих из внешней или внутренней среды, и значимо (но временно) отклоняющих реагирующий субстрат (ткань, орган, систему органов, связанных функционально, или, иными словами, функциональную систему) от точки гомеостазиса, вынуждает эту систему изменить свою материальную структуру, приспособиться к ставшему актуальным раздражителю. Этот процесс требует значительного расхода энергии, что возможно за счет ее рационального перераспределения от менее актуальных функций к более насущным, жизненно важным. Все это отражается в психике и эмоциях в виде соматосенсорного комплекса симптомов, ощущения плохого самочувствия, невозможности выполнения привычных биологических, поведенческих актов и социальных функций и осознается пациентом вначале как недомогание, а затем как болезнь.

Точно так же человек ощущает себя здоровым лишь по мере возвращения некоего достаточного, привычного ему (но не поддающегося в настоящее время формализации) уровня возможностей биологической и психо-социальной самореализации.

Таким образом, в частных случаях, болезнь, характеризующуюся благоприятным течением, можно определить как событие онтогенетической эволюции, представленное цепью быстротекущих целесообразных гомеостатических перестроек метаболизма (и функций), которые представляют собой чередующиеся оптимумы соотношения патогенных и саногенетических факторов.

В то же время, признавая "одностороннюю полноту" биологической дефиниции болезни, нельзя не попытаться дополнить ее неким смыслом, объединяющим непреложную идею целостности человека (неразрывность его физического и психического, т.е. материального и идеального оснований) с сущностью болезни. В таком контексте болезнь можно определить как "посягательство" на целостность, которая, как уже было отмечено, представляет собой "отрицание разложимости системы на любые элементы вообще". Дополняя смысловое определение болезни как таковой и соглашаясь с тем, что "(? природе объективно не существует болезней и недомоганий"' [19], следует принять за истину мысль Гегеля о том, что болезнь - это "диспропорция между раздражениями и способностью действия"' [22]. Именно в таком смысле, вероятно, должна восприниматься мысль Ф. Энгельса о том, что "болезнь - это стесненная в своей свободе жизнь"" [23].

И, наконец, еще об одном наиважнейшем смысловом аспекте патологии - приспособлении через болезнь. Данный вопрос обстоятельно и всесторонне исследован В. Петленко в серии его фундаментальных трудов [24-27]. Это, ставшее аксиоматическим, положение признавалось подавляющим большинством крупных отечественных теоретиков и практиков медицины [28

- 37].

Болезнь - это отражение попыток организма и личности целостного человека приспособиться к индивидуально изменившимся для него условиям внешней среды. На этом основании адаптивные возможности человека иногда используются как показатель здоровья [38]. Тем не менее, этот основополагающий аспект общей патологии, приближая нас к пониманию сущности болезни как таковой, все-таки не исчерпывает всех вопросов, актуальных для практического врача.

Таким образом, в силу предельной сложности определения понятий здоровья и болезни, мы далее будем неоднократно возвращаться к дефиниции болезни, дополняя ее необходимым смысловым содержанием.

КАТЕГОРИЯ СОСТОЯНИЯ В КОНЦЕПЦИИ БОЛЕЗНИ

Принимая во внимание принятое нами условие максимального привлечения принципов качественного системного подхода в исследовании болезни как патологического процесса. следует сразу же договориться о границах обобщений сущности абстрактных элементов (семантических единиц), составляющих логическую структуру такого анализа. Говоря более определенно, мы должны вместо понятия "организм в процессе жизнедеятельности" выбрать некую логическую единицу, позволяющую анализировать более конкретные моменты этой жизнедеятельности, например, период болезни.

Наблюдая пациента во время болезни, врачисследователь описывает результаты этого наблюдения, фиксируя ряд последовательных количественных характеристик, отражающих функции тех или иных гомеостатических механизмов. Помимо этих объективных показателей используются некоторые субъективные признаки (умозрительные конструкции-шаблоны, наработанные врачом в процессе опыта наблюдения множества пациентов в различных конкретных условиях реальной жизни) и свидетельства самого пациента о самочувствии. Эти сведения суммируются и возникает некий собирательный образ, который в клинической практике обозначается термином состояние. Последнее имеет и свою тривиальную градацию: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (терминальное, агональное и др.). В теоретических областях естествознания существует своя категория: функциональное состояние. Однако оба эти понятия не конкретны, должным образом не формализованы и имеют, наверное, более неопределенный и вероятностный смысл, чем любая другая категория медицины.

Таким образом, следует обсудить смысл определения понятия состояние. Категория состояния в познавательном аспекте тесно смыкается с категорией единичного (индивидуального), поэтому для разработки концепции болезни такое рассмотрение будет иметь непреходящее значение. В современной физиологии состояние служит интегральной характеристикой биологической системы и, в некотором смысле, определяет исходную методологию этой науки. Действительно, процесс, протекающий во времени, характеристики которого измерены и зафиксированы тем или иным способом, теряет неопределенность и может быть описан некоторым рядом, сменяющих друг друга состояний. Это начальный уровень получения информации, или первичное количество информации, изменяющееся во времени.

Исследователь - активный участник процесса генерации информации, выбор которого предопределяет уровень ее обработки и интерпретации, как определения смысла и качества полученных количественных данных. При этом, по желанию исследователя, информация может быть только количественной или приобретать и свойства качественной оценки во всем ее многообразии. Если, например, количественной информации как отражению процесса взаимодействия придавать причинно-следственный смысл, то возникает некое абстрактное качество изучаемой системы. Поэтому способ (метод) получения первичной информации из экспериментального (опытного) универсума здесь не играет роли, так как сам по себе он не вскрывает сути изучаемого явления.

Возникает формальный вопрос, является ли состояние только количеством ("много или мало", что в зависимости от конкретных условий или задач опыта произвольно принимается как "хорошо или плохо") или же это исключительно качество? Или же категория состояния представляет собой абстракцию, характеризующую "способность движущейся материи к проявлению в разных формах с присущими им существенными свойствами и отношениями" [39]? В современной философской литературе "категория состояния выражает процесс изменения и развития вещей и явлений, которые, в конечном счете, сводятся к изменению их свойств и отношений. Совокупность таких свойств и отношений определяет состояние вещи или явления. Поэтому характеристика состояния вещей и их систем имеет важное значение для их сущности"' [39]. Таким образом, состояние

- это выражение процесса во всем многообразии его количественно-качественных оценок. Совершенно очевидно, что в научно-категориальном аппарате медицины использование категории состояния в контексте приведенной выше цитаты неприемлемо.

Приведенная дефиниция представляет собой яркий пример силлогизма ("состояние - это процесс"), характерного для умозрительных философских построений и оторванного от реальности. С точки зрения семантики понятие "состояние" (статус) соотносится, в целом, с представлением о чем-то устойчивом, неизменном. В повседневной медицинской практике состояние описывают вначале некоторыми физиологическими количественными показателями (артериальное давление, частота и характер пульса и дыхания и др.), дополняя в дальнейшем эти численные характеристики описательными (качественными) признаками (уровень сознания, ориентированность, активность рефлекторного аппарата, оценка адекватности физиологических выделительных функций и др.).

Следует подчеркнуть, что рассмотренный выше алгоритм тривиального описания состояния (статуса) основывается на результатах исследований, проведенных в течение некоторого времени, т.е. он описывает уже минувшее состояние, характеризующее определенный временной "срез" или "профиль" изученных функций в количественно-качественном выражении.

Если речь идет о процессе болезни, то клиницисты используют логико-интуитивные, смысловые или сущностные абстрактные конструкции (активный воспалительный процесс, протекающий благоприятно; хроническая фаза болезни и т.п.). Непреодолимая субъективность врачебных оценок состояния имеет вполне объективную базу: человеческая психика на основе индивидуального знания, опыта и интуиции создает личный абстрактный универсум, представляющий собой индивидуальное видение реальности, которое, как правило, в той или иной степени расходится с истиной. Адекватная оценка состояния требует от врача осмысления гигантского количества информации иногда в немыслимо короткий срок. Затем должна следовать оперативная интуитивная оценка возможных вариантов сочетания (антагонизм, синергизм и др.) более или менее проявившихся компонентов патологического процесса, что в дальнейшем позволяет принять то или иное решение.

|  X                                                                          |

|                                                                               |

|                                                                               |                                       Z1

|                                                                               |

|                                               Y                             |                       X1

|                                                                               |

|                       Z                                                     |   Y1

|                                                                               |

-------------------------                                               -------------------------

Рис. 1. Графическая иллюстрация смысла различий качества при отсутствии различий в количестве и величине компонентов множества в n-мерном пространстве (X=X1,Y=Y1,Z=Z1).

Вновь возвращаясь к критике количественной причинно-следственной логики клинического мышления, следует привести некоторые убедительные доказательства ее несостоятельности. Биологический смысл качественных различий количественно сходных множеств (например, наборов практически одинаковых, равных значений лабораторных показателей одного и того же больного, обследованного в разное время) кроется, на наш взгляд, в различной силе функционального взаимодействия в тот или иной момент времени, что может быть обусловлено изменением как внешних, так и внутренних условий развития патологического процесса (рис. 1).

Исследуя объект с помощью одних и тех же методов и получая каждый раз соизмеримые величины значений (количества) отдельных компонентов, мы, тем не менее, не можем говорить о неизменности качества целого и, тем более, о сохранении его интегральных свойств. Выход из этого логического тупика состоит в принятии на "вооружение" системы функциональных проб с нагрузками (раздражителями) различной мощности (физиологические и стрессовые стимулы). Имея представление о принципах соответствия структуры и функции, по результатам функциональных проб можно судить о состоянии материального носителя регистрируемой функции, а наблюдая за его динамикой, прогнозировать те или иные клинические ситуации, являющиеся на данный момент малопредсказуемыми неожиданностями, которыми столь богата, например, нейроклиника.

Описанные выше качественные различия можно обозначить как различные ФСТ одной и той же биологической системы (субстрата). Но тогда сущностная неопределенность этого распространенного понятия встает со всей очевидностью, поскольку подавляющее большинство исследователей использует этот термин для обозначения некого в той или иной степени обобщенного набора количеств, измеренных на протяжении некоторого отрезка времени. При таком подходе очевидно, что прогнозирование "поведения" системы, находящейся в экстремальном (или критическом) состоянии, т.е. в жестко ограниченных пределах функциональных возможностей, - крайне сложная задача, так как неопределенность ее поведения в этом случае принципиально неустранима, особенно при отсутствии информации об энергетических ресурсах ее адаптивного потенциала саногенеза (АПС).

ЗДОРОВЬЕ

Болезни                                                 Болезни

недостатка                                               избытка

А1                             A                          А2

Пределы модификационной изменчивости в целом

(интервал жизненного процесса)

Рис. 2. Соотношение основных понятий в проблеме со­стояний. Точки А, А1, A2 характеризуют различные со­стояния человека. ФС - функциональное состояние.

Таким образом, количественное определение ФСТ, как простого набора значений тех или иных показателей (сколько бы их ни было) физиологических функций, представляется несостоятельным. Более того, выбор достоверных способов оценки функционального состояния (ФС) - это сложная проблема для практики. Критерии ФС, подразделяющиеся на метаболические, регуляторные и функциональные, подчинены принципу, согласно которому 20% показателей определяют 80% свойств системы, а остальные 80% характеризуют лишь 20% ее свойств [40].

В настоящее время трудно предположить, что когда-либо появится возможность установить четкие границы состояний, используя оценку количества раздражений (их избыток, недостаток или полное отсутствие - депривацию). Функциональное состояние - это абсолютно качественная и сугубо индивидуальная характеристика, состоящая из бесконечного многообразия вариантов взаимодействия организма (как реагирующего субстрата) и среды (как носителя бесчисленного множества раздражителей), взаимодействующих в неисчислимых вариантах стенических (избыток) и астенических (недостаток) влияний. Это, по сути, и составляет качественную основу понятия функционального состояния, а применительно к теме настоящей статьи - функционального состояния центральной нервной системы, поскольку "реакция организма, в конечном счете, определяется характером (типом) и функциональным состоянием нервной системы, с одной стороны, и функциональным состоянием реагирующих образований (клеток, тканей, органов) - с другой" (цит. по [41]).

Попытка осмыслить сказанное привела к необходимости использования символического метода отображения информации (рис. 2). Этот рисунок в равной степени относится к материалу настоящего и последующего разделов и иллюстрирует соотношение состояний, характеризующих здоровье и болезнь в пределах модификационной изменчивости генотипа человека, т.е. в границах генетически детерминированного потенциала реагирования, по обе стороны которых расположены условия, несовместимые с его жизнью (избыток раздражителей, приводящей к летальному исходу, или их недостаток при депривации).

Принимая во внимание сказанное выше, можно отчасти согласиться с определением здоровья как "полного соответствия структуры и функции, в условиях которого регуляторные системы в состоянии поддерживать постоянство внутренней среды (гомеостаз) и обеспечивать организму наиболее полное и оптимальное

существование в данных условиях"

[2]. Таким образом, состояние (в том числе и

патологическое), как функция окружающей

среды, полностью соответствует индивидуаль­ной модификационной изменчивости и ОТРА­ЖАЕТСЯ детерминированной моделью "гено­тип - фенотип - окружающая среда" [42].

НОРМА РЕАКЦИИ ГЕНОТИПА ЧЕЛОВЕКА И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ В КОНЦЕПЦИИ БОЛЕЗНИ

Из боязни показаться дилетантами не будем вдаваться в детали и тонкости эволюционной теории, в некотором роде узурпированной генетикой. Опираясь только на общеизвестные понятия генотипа и фенотипа человека и их свойства, попытаемся применить эти фундаментальные категории естествознания в анализе сущности патологического процесса (болезни). Взять на себя смелость рассуждать на эту, казалось бы далекую от насущных проблем теоретической, а тем более, практической медицины, тему можно только в том случае, если ни на мгновение не забывать, что человек, как бы он не выделялся доминирующим в науке антропоцентризмом из единства всего сущего, все же (сознавая это или не сознавая ) подчиняется всем без исключения законам природы. Именно на этом основании вопросы эволюции целостного человека, в том числе и его свойств, не могут не касаться медицины.

На основании теории Вейсмана - фон Неймана (аксиома структуры по С. Панушко) все организмы составляют единство фенотипа и программы его строения - 'генотипа [43]. В контексте настоящей статьи эта аксиома интересна таким свойством индивидуального фенотипа, как пределы модификационной изменчивости (норма реакции).

Понятия норма реакции [44] и адаптивная норма [45], важные для теоретической патологии, до настоящего времени, к сожалению, ею не ассимилированы. Эти фундаментальные категории естествознания, характеризующие успешное или неуспешное приспособление организма к конкретным условиям среды, поистине незаменимы и в современной методологии болезни.

Нам не удалось отыскать литературных сведений о скорости изменений фенотипа человека. Можно только полагать, что она соответствует периоду полной психо-социальной и биологической адаптации индивидуума при переезде в новый для него климато-географический район. В течение этого времени его генотип экспрессирует новый фенотип, позволяющий максимально быстро и полноценно приспособиться к непривычным условиям жизни и деятельности.

Ознакомившись со многими работами, посвященными этому вопросу (труды школы академика РАМН В. Казначеева [46 - 48]), мы пришли к выводу, что помимо морфологических признаков человек наследует реактивные свойства и адаптивные возможности и в фенотипе эти свойства вполне проявлены. Следовательно, имеются все основания полагать, что для включения адаптивных реакций от минимальных до максимально возможных в конкретный момент времени и в конкретных условиях не требуется больших временных затрат. Они включаются практически мгновенно, что подтверждается и нашими исследованиями интегральной реактивности при нанесении стрессогенного раздражителя.

Таким образом, в ответ на возмущающее воздействие внешней среды организм отвечает гаммой специфических и неспецифических реакций в рамках, характерных для конкретного фенотипа, с учетом наличия достаточного потенциала реагирования (адаптивного потенциала). Следует оговориться, что при определенной силе раздражения в реакцию вступает вся иерархическая структура живого: от эффекторных макрореакций физиологического уровня (посредством метаболических механизмов) до уровня генома. Последний реагирует на раздражение стереотипной серией (залпом) точковых мутаций, которые далее, признаваясь полезными, могут закрепляться регуляторными мутациями в генетических программах. При этом оптимальное значение скорости реакции будет обязательно находиться в пределах, ранжированных плавным возрастанием от минимума до максимума общей реакции. Следует подчеркнуть, что подобный адаптивный "поиск" полезных оптимумов имеет место не только у единичной особи, но и у многих особей популяции, обитающей в сходных условиях. Геном при таких приспособительных процессах изменяется постепенно в результате взаимодействия внешних и внутренних факторов, Появляющиеся в процессе этих изменений случайные свойства и признаки, накапливаясь и группируясь, в итоге (на основании перехода количественных изменений в качественные) проявляются как бы скачкообразно, создавая видимость внезапности появления новых признаков (и видов).

В этом, вероятно, и кроется суть непрерывности эволюционного процесса. Скачок (сальтация), лежащий в основе ряда современны) теорий, по нашему мнению, лишь иллюзия, информационный парадокс перехода количеств; в качество. Особи, ранее прекрасно приспособленные к условиям, предшествующим конкретным экологическим или климатическим экзальтациям, постепенно вымирают (катастрофа растянута во времени, необходимом для смены ряда поколений). Однако гибели дезадаптированных организмов предшествуют болезни как еще один шанс использовать попытку переадаптации и ценой огромных энергозатрат достичь "желанных" мутаций, которые единственные способны позволить выжить [49]. Помимо этого, организация случайных мутаций в генетические программы при становлении фенотипов требует многократного энергетического усиления, что, вероятно, также не может не отразиться на состоянии человека.

Таким образом, мы получили еще один аргумент для отрицания телеологического смысла адаптации (благодаря привнесенным извне, заранее установленным некими высшими силами условиям приспособления), сохраняя по неизбежности категорию телеономии. Природа не ставит конкретные цели, а дает возможность достичь любую цель ради сохранения жизни в принципе. При этом нельзя ни на мгновение забывать, что человек - неотъемлемая часть природы, и на этом основании вопросы эволюции свойств его психики и организма не могут не касаться медицины.

Сказанное выше, безусловно, гипотетично, но, хотелось бы надеяться, что эта гипотеза вызовет интерес и критику специалистов: генетиков и эволюционистов, что могло бы создать необходимые условия для сближения медицины с этими фундаментальными отраслями естествознания.

Вновь обращаясь к рис. 2, сосредоточим внимание на том, что эта простая схема дает возможность объединить и сопоставить отдельные, безусловно связанные и взаимопроникающие категории и понятия, которые ранее никогда не рассматривались вместе и были прерогативой различных самостоятельных отраслей медицины и биологии. Другими словами, на этом рисунке отражена попытка соотнести такие основополагающие понятия, как модификационная изменчивость (норма реакции генотипа - фенотипа), типологические особенности ассимиляции энергии (нормо-, гипо- и гипертрофика), диаметрально противоположные характеристики причин болезней (избыток и недостаток), пределы адаптивных возможностей человека (смерть от избытка или недостатка).

Перечисленные категории как бы очерчивают метафизические (статичные) границы некоторого абстрактного универсума, внутри которого любой анализируемый живой объект может оцениваться диалектически, где свойства объекта могут развиваться во времени, обретая в каждый заданный момент то целесообразные (оптимально саногенные), то патогенные (повреждающие) черты. Познавательный универсум, ограниченный этой схемой, дает возможность исследователю задавать бесконечное многообразие сочетанию свойств и признаков целостного человека в его индивидуальном времени, но в пределах "интервала жизненного процесса", детерминированного человеческим генотипом.

Статичные признаки включают такие неизменяемые характеристики анализируемого объекта (целостного человека), как набор половых хромосом, группа крови и резус-фактор, цвет радужки глаз, время и место рождения и т.д. Динамические признаки и свойства человека включают характеристики, на которые влияют биологические ритмы, старение, изменчивые условия внешней среды (включая и социальные), а также болезни, имеющие место в ситуациях, когда конкретные потребности внешней среды не обеспечиваются адекватными приспособительными возможностями индивида.

Здесь, вероятно, следует кратко коснуться смысла закона реактивной детерминации [24, 25], который гласит, что реактивная детерминация живой системы - это "генетически детерминированная норма реакций, определяющая меру компенсаторно-приспособительных возможностей организма и его потенциальная способность активно реагировать (системой ответных реакций) на воздействия среды". По мнению В. Петленко - это генетическая causa interna [26].

Каждый человек, обладая в целом генетически детерминированными в популяции пределами модификационной изменчивости или "нормы реакции генотипа" [45], имеет оригинальные, фенотипически очерченные свойства, среди которых важное место занимают типологические особенности реактивности, определяющие эволюцию индивидуального адаптивного потенциала саногенеза.

Указанные на рис. 2 пределы, ограничивающие возможности адаптивного изменения состояний человека, в общем виде свидетельствуют, что депривированная живая система (например, больной в коматозном состоянии) характеризуется как замкнутая, подверженная неудержимой энтропии система (точка А1 ). Однако это состояние (анергия) может иметь место и при чрезмерно большом потоке информации, когда наличные механизмы реактивности исчерпывают адаптивный потенциал. Иными словами, гипертрофное состояние, переходящее последовательно в аллергию, а затем в анафилаксию (точка А2), при превышении возможностей потенциала реагирования заканчивается смертью, но через промежуточные состояния анергии (паралича) и неспецифической неотвечаемости (или шока, который можно охарактеризовать как болевую анафилаксию при избытке раздражений). Именно поэтому в условиях большого потока информации открытая живая система стремится к самоограничению, хотя, на первый взгляд это кажется противоестественным, так как самоограничение, превышающее некоторые индивидуальные пределы, опять-таки приводит к нарастанию энтропии, а саморазрушение не входит в биологическую программу живого.

В пределах "диапазона" здоровья точка А (рис. 2) может циклически (в соответствии с естественными биологическими ритмами) перемещаться от умеренной гипоэргии к столь же умеренной гиперэргии, проходя последовательно состояния, характеризующиеся ростом и спадом функциональной активности. Столь же вероятно, что при наличии стимулов к адаптации организм здорового человека (точка А) при активации гомеокинеза ("функция перехода состояния" по А. Когану и Б. Владимирскому [50]) может занимать то или иное крайнее положение, обозначенные на рисунке как болезни избытка или недостатка, но всегда в пределах собственной нормы реакции. Сбои в организации адаптивной реакции возможны, когда вместо "адекватной мобилизации" наступает "динамическое рассогласование" [51]. Критерием адекватности ("нормы", оптимума) реакции мобилизации здесь служит соизмеримость резервов адаптивного потенциала, в частности, соответствие энергозатрат потребностям конкретного момента адаптации, т.е. достижение устойчивого уровня требуемого результата действия самым "коротким", и, по возможности, экономичным путем [52].

Болезнь как событие онтогенетической эволюции характеризуется чередующейся сменой адаптивных оптимумов и метаболизма, и функций (в данном контексте термин "норма" более неопределен, чем понятие "оптимум", отвечающее смыслу "ни много, ни мало, но достаточно"). Это, в свою очередь, требует дальнейшего изучения проблемы оптимумов в патологии, предметная сторона которой до настоящего времени не разработана и не доведена до реализации в виде каких-либо методических рекомендаций.

В этой связи можно указать на необходимость рационального пересмотра отношения к некоторым нормативным уровням гомеостазиса у больных людей, особенно во время критических состояний. Это прежде всего касается показателей газов крови, кислотно-основного состояния, электролитного баланса, т.е. параметров наиболее подвижных адаптивных (гомеостатических) систем внутренней среды. Например, достоверно судить о стойком патологическом избытке или недостатке любого вещества на основе соответствующих лабораторных показателей можно лишь имея (как минимум) данные почасового наблюдения за сутки. Индивидуальная ритмика синтеза - распада, активации - торможения в организме человека настолько вариабельна, что возможность роковой по своим последствиям диагностической ошибки при использовании данных единичного исследования неизмеримо велика. Только имея максимально полный набор данных за сутки, определив индивидуальные максимумы и минимумы (например, индивидуальные "утро" и "вечер" при исследовании эндокринного фона у больных с гормонпродуцирующими опухолями гипофиза), врач может судить об избыточности или недостаточности того или иного показателя. Диагностическая информативность одиночного значения, как правило, ничтожна. Более того, "нормальный анализ" не свидетельствует об отсутствии заболевания, так как использование принципа усреднения значений, полученных в популяции, может лишь дезинформировать врача (как о наличии патологии, так и об ее отсутствии). Доказательством могут служить наши статистические исследования, проведенные по полной матрице результатов, полученных при лабораторном обследовании однородной и вполне репрезентативной группы доноров.

Мы неоднократно использовали термин "индивидуальный", говоря о реактивности, резистентности и адаптивности. Функциональные возможности каждого конкретного организма могут также существенно различаться даже в пределах одной популяции. Это закономерно приводит к необходимости обсуждения проблемы "нормы" как "индивидуального функционального оптимума", имеющего место в пределах "интервала жизненного процесса" [53]. Кроме того, реактивность (и физиологическая, и психологическая как мера интегральной реактивности), являясь индивидуальным признаком человека, не определяет уровень его здоровья. Это свойство, скорее, косвенно характеризует адаптивные возможности индивида. Например, высокую реактивность логично соотнести не с высокой приспособляемостью, а с чрезмерным, часто неэкономным (неоптимальным) расходованием ресурсов общего адаптивного потенциала организма, одной из ипостасей которого является АПС. Другими словами, приспособительный процесс высоко реактивного субъекта характеризуется высокой энергоемкостью и может легко нарушаться при недостаточности общего адаптивного потенциала его организма.

Догматы реаниматологии основаны на категоричном примате коррекции любых показателей до уровня "норм" здорового человека, находящегося в покое. Но совершенно очевидно, что оптимальные условия саногенеза должны и могут кардинально отличаться от оптимальных характеристик жизнедеятельности здорового индивида. Это особенно ярко проявляется при патологии ЦНС, когда основным критерием благополучия больного служит, в первую очередь, положительная динамика сознания и неврологического статуса, а не "нормальные" показатели лабораторного и физиологического исследования. В этом случае, чтобы утвердиться в неправомерности тривиального подхода, можно поставить предельный вопрос об адаптивной роли избытка или недостатка чего-либо в организме. Можно ли в настоящее время обозначить четкую грань, например, заряда суммы анионов в организме человека (при "норме" концентрации электролитов, равной 153 мэкв/л)? Можно ли обоснованно и однозначно утверждать, что при сохранении электронейтральности накопление электролитов в организме - патологическое явление, а не целесообразная реакция, значение которой сегодня еще не установлено, а завтра откроется со всей очевидностью? Как уже отмечалось, временное накопление одного заряда немедленно вызывает противодействие, выражающееся в нейтрализующем накоплении веществ, имеющих противоположный заряд. При этом условие электронейтральности удовлетворяется, а вмешательство, устраняя следствие, вместо пользы наносит вред, укрепляя причину.

К сожалению, на эти вопросы сегодня нет ответов, но медицине придется их искать, чтобы либо опровергнуть, либо принять тезис о категорическом запрете на вмешательство в целесообразные реакции организма больного. Безусловно, следует оговориться, что речь идет лишь о тех уровнях избытка или недостатка, которые не выводят организм за пределы его фенотипических возможностей, т.е. не являются летальными (токсическими) раздражителями.

ЛИТЕРАТУРА

1. Словарь физиологических терминов. Наука, Москва (1987).

2. Ю. Я. Лея. "0 "нормальных" показателях функций в клинике". Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья, Москва (1985), с. 256.

3. В. А. Корнелюк, Н. Н. Клемпарская, Г. А. Шальнова, И. Б. Исиченко,

Т. Д. Кузьмина, О. Н. Кутькова, А. М. Уланова, Е. И. Кузнец, "Использование иммунологических методов для оценки состояния и прогнозирования здоровья человека", Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья, Москва (1985), с.

227.

4. Б. И Лекторский. "К вопросу об определении критериев здоровья "практически здорового человека", Проблемы оценки функционапных возможностей человека и прогнозирование здоровья, Москва (1985), с.

254.

5. И. P. Петров, В. К. Кулагин, "О создании теории болезни". Вестник хирургии, 78(3), 128-136 (1957).

6. А. Д. Адо, "К вопросу о сущности болезни". Патол. физио.ч. и эксперим. терапия", №4,81-83 (1964).

7. А. Д. Адо, Некоторые фи-чософские аспекты учения о болезни. Медицина, Москва (1965).

8. С. М. Павленко, 'Тезисы к построению научной теории болезни", Патол. физиол., № 4, 3-8 (1964).

9. А. И. Воложин, Ю. К. Субботин, "Методологический анализ понятия предболезнь и его содержание", Методол. и соц. пробл. мед. и биол., №7,164-171(1989).

10. С. Б. Семичов, "О соотношении между предболезнью и инициальной стадией болезни". Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья. Москва (1985), с. 386.

11. D. E. Krebs, S. R. Harris, "Elements of theory pres - entation in physical therapy", Phys. Therapy, 68(5), 690-693(1988).

12. R. Tyni-Lenne, "To identify the physiotherapy para - digm: A challenge for the future". Physiotherapy Practice, 5(4), 169 - 170 (1989).

13. J. Sim, "The concept of health", Physiotherapy, 76(7), 423-428 (1990).

14. G. L. Engel, "The need for a new medical model: A challenge for biomedicine". Science, 196, 129-136(1977).

15. А. А. Михайленко, Б. В. Городицкий, В. В. Сидельцев, В. В. Горин,

Я. Р. Колло, М. А. Григорьев, "Изучение иммунного статуса в оценке и прогнозировании здоровья человека", Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья, Москва (1985), с.

200.

16. J. W. Pratt, "Towards a philosophy of physiotherapy", Physiotherapy, 75(2), 114-120(1989).

17. П. А. Пак, Философский ана.пиз важнейших медико-биологических понятий, Целиноград (1990).

18. L. King, "What is a disease?", Philos. Sci., 21(3), 193-203(1954).

19. P. Sadgwick, Psychopolitics, Pluto Press, London (1982).

20. М. S. Margoles, Letters to Editor, Pain, 42(2), 258 -259(1990).

21. D. Seedhouse, Health: The foundations for Achievements, Wiley, Chinchester (1986).

22. Г. В. Ф. Гегель, " Философская пропедевтика". Работы разных лет,

Т. 2, Москва (1971).

23. О. А. Егоров, С. С. Гурвич, "Болезнь как жизнь, стесненная в своей свободе", Диалектико-материалистический анализ основных понятий биологии и медицины, Киев (1968), с. 146-163.

24. В. П. Петленко, "Философия и патология. Принцип эволюционизма. Принцип целостности", Философские вопросы теории в патологии, кн. 1, Медицина, Ленинград (1968).

25. В, П. Петленко, "Принцип причинности. Принцип динамизма. Принцип реактивности". Философские вопросы теории в патологии, кн. 1, Медицина, Ленинград (1968).

26. В. П. Петленко, Основные методологическш проблемы теории медицины. Медицина, Ленинград (1982).

27. В. П. Петленко, Г. И. Царегородцев, Фшософия .медицины, 3доров'я, Киев (1979).

28. В. В. Пашутин, Лекции по общей патологии, ч. 1, Казань (1878).

29. В. В. Пашутин, Курс общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии), Т. 1, ч. 1, Санкт-Петербург (1885).

30. Д. И. Тимофеевский, Конспект лекций по общей патологии, Томск (1904).

31. В, В. Подвысоцкий, Основы общей и эксперимента-чьной патологии, Санкт-Петербург (1905).

32. В. X. Василенко, "Лечение", Большая мед. энциклопедия, Т. 15 (1980), с. 992-1013.

33. И. В. Давыдовский, "Приспособительные процессы в патологии (медико-биологический аспект проблемы)". Вестник АМН СССР, № 4, 37-41(1962).

34. И, В. Давыдовский, Проблема причинности в медицине (Этиология), Наука, Москва (1962).

35. И. В. Давыдовский, В. E. Сильвестров, "Об определении понятия "болезнь". Архив патологии, 4(1), 3-8 (1966).

36. П. Н. Веселкин, "Значение приспособительных реакций в организме в патогенезе болезни", Пат. физиол. и экспер. тер., 16-22 (1970).

37. А. П. Авцын, "Адаптация и дезадаптация с позиций патолога". Клин. медицина, № 5, 3-15 (1974).

38. Ю. А. Макаренко, "Адаптивные возможности организма как показатель здоровья". Проблемы оценки функциональных возможностей человека и прогнозирование здоровья, Москва (1985), с. 264.

39. Философский энциклопедический словарь, Советская энциклопедия, Москва (1989).

40. С. А. Душанин, "Факторная диагностика функциональных возможностей человека", Проблемы оценки функциональных возможностей че-

ловека и прогнозирование здоровья. Медицина, Москва (1985), 145.

41. М. В. Черноруцкий, "Несколько слов о реактивности организма при внутренних заболеваниях", Вопросы реактивности организма при внутренних заболеваниях, Ленинград, Медгиз (1956), с. 3-8.

42. М. Б. Славин, Системное моделирование модифицирующих воздействий окружающей среды на организм и структуру популяций, ВНИИ системных исслед., Москва (1990).

43. Б. М. Медников, "Н. В. Тимофеев-Рессовский и аксиоматика теоретической биологии". Онтогенез, эволюция, биосфера, Москва (1989), с. 15-30.

44. Э. Баур, Введение в экспериментальное изучение наследственности. Юрьев (1913).

45. И. И. Шмальгаузен, " Изменчивость и смена адаптивных норм в процессе эволюции". Журнал общей биологии, № 4, 509 - 524 (1968).

46. В. П. Казначеев, P. М. Баевский, "Индивидуальные особенности адаптационных реакций у человека и проблема донозоологической диагностики", Адаптация и проблема общей патологии, Т. 2, Новосибирск (1974), с. 9-13.

47. В. П. Казначеев, Современные аспекты адаптации, Наука, Новосибирск (1980).

48. В. П. Казначеев, С. В. Казначеев, Адаптация и конституция человека. Наука, Новосибирск (1986).

49. М. Ю. Ахмеджанов, А. М. Лифшиц, "Методологические аспекты проблемы определения основных понятий медицины". Вестник АМН СССР, №4,45-50(1971).

50. О. Г. Коган, В. Л. Найдин, "Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии ", АМН СССР, Медицина, Москва (1988).

51. В. И. Медведев, "Функциональное состояние мозга человека (методологические аспекты изучения)", XV съезд Всесоюзного физиол. общества им. И. П. Павлова: Тез. докл., Т. 1, Ленинград (1987), с. 53-55.

52. П. К. Анохин, Узловые вопросы теории функциональной системы. Наука, Москва (1980).

53. А. А. Корольков, В. П. Петленко, Философские проблемы теории нормы в биологии и медицине, Медицина, Москва (1977).

Хлуновский Алексей Николаевич, доктор медицинских наук,

Международный институт системоориентированной медицины (ISOM), Независимая научно-практическая лаборатория исследования психосоматических процессов, Санкт-Петербург.

Это статья из журнала "Сознание  и  физическая  реальность"  Т.2,  №1,

1997.