Том 16, X» 1,1994                                            ВЫПУСК

Медикография

Депрессии и тревожные расстройства

 
 
 

 

 
 

Депрессивные синдромы

и сопутствующие тревожные

расстройства

Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств:

биологическая гипотеза

 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Продолжение на обороте

РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

Показано, что у больных с первоначальным диагнозом депрессии, впоследствии дос­таточно часто выявляют симптомы тревожного расстройства, подтверждая тем самым низкую распространенность изолированных депрессивных эпизодов. Так, результаты ис­следования, проведенного под эгидой ВОЗ в Канаде, Иране, Японии и Швейцарии, сви­детельствуют, что у 76% больных с депрессией (п=572) наиболее распространенными симптомами были тревожность и нервное напряжение (Jablensky, 1985).

Overall и Zisook (1980) предположили, что подавленное настроение у больных с лю­быми формами депрессии должно, как правило, сопровождаться тревожностью. В неко­торых клинических исследованиях показано, что высокий уровень тревожности, прояв­ляющийся типичными симптомами (например, возбуждением), характерен для большин­ства больных с депрессией. К сожалению, в ходе этих исследований не учитывалась фор­ма депрессии. Несмотря на высокую сочетаемость тревожных расстройств и депрессии, некоторые типичные симптомы гораздо чаще развиваются на фоне только одного из этих синдромов, другие - нередко встречаются при обоих типах психических расстройств. По­лагают, что наличие или отсутствие симптомов депрессии имеет большее значение для дифференциальной диагностики этих заболеваний, чем симптомы тревоз^ых состояний. По мнению ряда специалистов, депрессия и тревожность характеризуются общим аффе­ктивным компонентом (внешнее проявление эмоций), который на самом деле более свой­ственен тревожным расстройствам. С другой стороны, при тревожных расстройствах из­меняется внутреннее эмоциональное состояние больных (эмоциональный компонент), что, как известно, является патогномоничным признаком депрессии.

В связи с этим, для каждой категории симптомов можно привести целый ряд хара­ктерных примеров (поражение аффективной сферы, нарушения поведения, соматические симптомы, нарушения когнитивных функций). Дисфория, плач, раздражительность (аф­фективные симптомы) могут наблюдаться как при депрессии, так и при тревожных со­стояниях. Проявления печали и страха также характерны для обоих расстройств, но чув­ство горя и безнадежность чаще встречаются при депрессии, а панический страх и нерв­ное напряжение - при тревожном расстройстве.

Говоря о нарушениях поведения, следует отметить, что оба психических расстрой­ства могут приводить к социальной дезадаптации больного, утрате интеллектуальных и профессиональных навыков. Как результат социальной дезадаптации и нарушения пове­дения, такие больные становятся зависимы от других. Больные с депрессией часто испы­тывают упадок сил, они апатичны и безынициативны. Снижение активности, отчужден­ность и самоизоляция от общества могут наблюдаться и при некоторых тревожных рас­стройствах, однако в большинстве случаев для таких больных характерно активное пове­дение и возбужденное состояние. Многие специалисты полагают, что психомоторная за-торможенность, мысли или попытки самоубийства типичны только для депрессии. Кроме того, только при депрессии наблюдается вегетативные нарушения, утрата аппетита и по­лового влечения. Депрессия и тревожное расстройство могут проявляться у больного оди­наковыми когнитивными симптомами, чувством беспомощности, утратой веры в себя, по­стоянными размышлениями о своем поведении в прошлом, самоуничижением, чувством вины. Во время депрессивного эпизода, как и при тревожном расстройстве, у больных снижена самооценка, они постоянно размышляют о своих проблемах, пессимистически оценивают будущее, страдают от навязчивого ощущения собственной неадекватности и неуверенности в себе. Для таких больных типично негативное мышление, наличие навяз­чивых мыслей, нарушение внимания. Однако чувство безнадежности и утраты следует

Редакционная статья - 3. A. Costa e Suva

рассматривать как симптом, специфичный для депрессивного состояния, а постоянное ощуще­ние опасности и сверхбдительность - для тревожного.

При лечении больных с депрессией эффективны антидепрессанты и электросудорожная те­рапия. Напротив, при тревожном расстройстве электросудорожная терапия может привести к ухудшению состояния больного. Антидепрессанты определенных групп можно использовать для лечения больных с обсессивно-компульсивным или паническим расстройствами. Кроме то­го, при некоторых тревожных расстройствах оказываются эффективны ингибиторы МАО и бен-зодиазепины. Однако препараты бензодиазепинового ряда практически не используют для ле­чения больных с депрессией вследствие их малой эффективности и выраженных побочных ре­акций. Таким образом, при лечении больных с тревожными расстройствами можно применять антидепрессанты и анксиолитики, а также новые препараты, обладающие двойным действием и эффективные как при тревожных состояниях, так и при депрессии. Согласно результатам клинических исследований, течение тревожных расстройств носит волнообразных характер, а их прогрессирование и хронизация, в отличие ot депрессии, сопряжены с менее благоприят­ным прогнозом. Исследования с применением дексаметазонового теста свидетельствует об оп­ределенных различиях в биологических механизмах развития эндогенной депрессии и тревож-   , -л ных расстройств.

Таким образом, все современные данные позволяют предположить, что в пределах широ­кой группы аффективных расстройств тревожные состояния и депрессия составляют непрерыв­ный нозологический ряд. В последнее время эта теория приобретает все больше сторонников.

В заключение следует отметить, что, несмотря на противоречивые сведения, в повседнев­ной клинической практике действительно часто встречаются больные с сочетанием тревожных и депрессивных симптомов. По-видимому, в самое ближайшее время нам удастся добиться су­щественного прогресса в понимании этой проблемы. Материалы научных статей, включенных в этот выпуск Медикографии, посвящены тревожным состояниям, депрессии и другим связан­ным с ними темам: тревожно-депрессивный синдром как нозологическая единица; сочетаемость тревожных состояний и депрессии; роль серотонина; биологические маркеры; генетические маркеры; роль лимбической системы; нарушения памяти; алкоголизм; нарушения сна, стресс;

рациональная психотерапия; значение тианептина при лечении больных с аффективными рас­стройствами; клиническая фармакология антидепрессантов и анксиолитиков; методы компью­терной томографии и препараты, использующиеся в неврологии и психиатрии. Очередной вы­пуск Медикографии несомненно внесет неоценимый вклад в современное понимание тревож­ных состояний и депрессии. Запросы, на цитируемые работы высылать автору.

Проф. др. Jorge Alberto COSTA E SILVA

Professor e Chefe do Departamento de Psiquiatria Faculdade de Medicina da Universidade do Rio de Janeiro Council Member da World Psychiatry Association e Immediate Past President WPA Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Escola de Medicina Rua Sao Francisco Xavier, 524 - RIO DE JANEIRO

Редакционная статья — J. A. Costa e Silva

Giovanni B. CASSANO, FRCP,

Chair of Clinical Psychiatry

Institute di Clinica Psichiatrica Universita degli Studi di Pisa Via Roma 67 56100 Pisa ITALY

Депрессивные синдромы и сопутствующие тревожные расстройства

 

 

Депрессия - конечный результат действия разнообразных патогенетических меха­низмов, приводящих к появлению комп­лекса типичных симптомов. Между тем, даже при тщательном клиническом отборе больных с "эндогенной" депрессией, среди них нередко встречаются лица, у которых симптомы де­прессии сочетаются с проявлениями других психических расстройств, при этом истинный характер такой взаимосвязи зачастую остается неизвестным. Показано, что из всех психиче­ских расстройств депрессия наиболее часто со­четается, развивается как последствие или, на­против, предшествует тревожным состояниям. Существует множество клинических вариан­тов, объясняющих высокую сочетаемость де­прессии и тревожных расстройств. Например, депрессия и тревожное расстройство могут раз­виваться как два независимых заболевания. Тревожность может быть одним из проявлений депрессивного синдрома, полностью исчезая после успешного разрешения депрессивного эпизода. Типичная депрессия нередко является следствием затяжного состояния тревоги, а по­сле панических приступов иногда наблюдают непродолжительные, но тяжелые депрессивные эпизоды, представляющие собой ответную ре­акцию на перенесенное психическое напряже­ние. Ажитированная (тревожная) депрессия может рассматриваться или как клиническое проявление выраженной тревожности, харак­теризующейся постоянными приступами пани­ки, или как один из синдромов смешанного расстройства с преобладанием подавленного на­строения и депрессивной симптоматики. Нако­нец, у больных с психическими расстройства­ми депрессивный эпизод может бытьлледстви-ем побочного действия некоторых лекарствен­ных средств, развиваясь, например, на фоне длительного приема нейролептиков или препа­ратов бензодиазепинового ряда.

Понятие сочетаемости (или коморбидности) различных психических расстройств

Даже исключая описанные выше случаи, в клинической практике нередко встречаются больные, у которых симптомы депрессии и дру­гих аффективных расстройств перекрываются симптомами тревожных состояний. Проведе­ние адекватного дифференциального диагноза, таким больным стало возможным только после внесения изменений в принцип иерархическо­го вытеснения, ранее широко использовавший­ся в психиатрии. Иерархический подход к ди­агностике психических расстройств, впервые предложенный Kraepelin¹ и усовершенствован­ный Jaspers,² применен, например, в руковод­стве по диагностике и статистике психических расстройств 3-го пересмотра (DSM-III). Впро­чем, диагностические критерии этого руковод­ства неоднократно подвергались справедливой критике.⁴ После очередного пересмотра (DSM-III-R)⁵ стала возможной формулировка больно­му нескольких диагнозов, а результаты совре­менных научных и клинических исследований полностью подтверждают предположение о вы­сокой сочетаемости психических расстройств. Так, по данным клинических и эпидемиологи­ческих обследований, у значительной доли

Депрессивный синдромы и сопутствующие тревожные расстройства — G. В. Cassano, Af. Savtno

больных могут одновременно наблюдаться симптомы нескольких психических рас­стройств: Wittchen и Essau⁶ показали, что ко-морбидность заболеваний I оси DSM в общей популяции достигает 50%, а в клинической практике - 75%. В зависимости от методов оценки сочетаемость депрессии и тревожных расстройств колеблется в пределах от 19% ⁷ до 91 %.⁸ По данным Klerman,⁹ который провел анализ всей доступной научной литературы, симптомы депрессии и тревожных состояний наблюдаются у 25-40% больных.

Мы можем предложить 4 гипотезы, объясняю­щие функциональную взаимосвязь между раз­ными, но часто сочетающимися психическими расстройствами: проявление того или иного синдрома зависит от степени и/или уровня по­ражения биохимических систем; нарушение работы одной биохимической системы влечет за собой дисфункцию других систем; наруше­ние механизмов нейрофизиологической регу­ляции сопровождается рядом когнитивных и поведенческих эффектов, которые, в свою оче­редь, приводят к изменению функционирова­ния следующих нейрофизиологических сис­тем; сочетаемость психических расстройств обусловлена действием определенных генети­ческих факторов.

В частности, Akiskal¹⁰ предположил, что сим­птомы тревожных расстройств во время де­прессивного эпизода могут быть связаны, по крайней мере частично, с нарушением функ­ционирования ряда нейромедиаторных систем, вовлеченных в патогенез этих двух рас­стройств (например, норадренергической и се-ротонинергической). В последние годы прове­дено много фармакологических и биохимиче­ских исследований, в ходе которых основное внимание уделялось изучению различных ме­диаторов нервной системы (нейромедиаторам). К числу таких нейромедиаторов относится, на­пример, биогенный амин серотонин (5-гидро-кситриптамин). Полагают, что нарушение се-ротонинергической передачи играет важную роль в развитии поведенческих расстройств (возникновении навязчивых мыслей, мыслей о самоубийстве, булимии), тревожных состоя­ний, колебаниях настроения и пр. Продолже­ние исследований в этой области, несомненно, позволит лучше понять причины высокой со­четаемости психических расстройств. Так, по­казано, что один из типов серотониновых ре­цепторов - 5-ГТ^р может участвовать в разви­тии и контролировании симптомов тревожных состояний и депрессии,¹¹ повышенная чувстви­тельность 5-ГТ-рецепторов серотонина харак­терна для больных с обсессивно-компульсив-ным и паническим расстройствами, увеличе­ние числа 5-ГТд- и 5-ГТз-рецепторов обнаруже­но у некоторых больных с депрессией.¹² Воз­можно, что благодаря этим исследованиям в недалеком будущем нам удастся выяснить, ка­кие нейрохимические механизмы лежат в ос­нове высокой сочетаемости психических рас­стройств. Кроме того, серотонин способен регу­лировать работу других нейромедиаторных си­стем организма. Известно, например, что серо-тонинергическая система тесно связана с но­радренергической, и нарушение в одной из них немедленно сказывается на функциональ­ной активности другой.¹³

 

 

Клинические последствия сочетания нескольких психических расстройств

Сочетание нескольких психических рас­стройств оказывает существенное влияние на ведение больного. Показано, что у больных с депрессией и тревожным расстройством повы­шается риск развития хронического заболева­ния, снижается эффективность обычной меди­каментозной терапии и ухудшается прогноз. Результаты недавно проведенных исследова­ний позволяют утверждать, что для таких больных характерна более тяжелая клиниче­ская картина заболевания,¹⁴ краткосрочный прогноз у них менее благоприятен,¹⁶ они чаще оказываются социально дезадаптированы ¹⁵' ¹⁶ и хуже поддаются лечению,¹⁶ чем лица, стра­дающие только депрессией. По данным Frost с соавт.,¹⁷ у молодых людей с сочетанными пси­хическими расстройствами чаще наблюдаются неврологические заболевания.

Сочетание депрессии и панического расстройства

Депрессия с паническими приступами - одна из наиболее распространенных форм сочетанных психических расстройств. Можно отметить, что паническое расстройство достаточно часто сочетается с другими психическими заболева­ниями. Так, Barlow с коллегами¹⁸ обнаружили, что у больных с паническим расстройством не­редко появляются симптомы, отвечающие кри­териям тревожного состояния или депрессии, чаще других при этом диагностируют простые фобии, социофобию, депрессивный эпизод и об-сессивно-компульсивное расстройство. В прове­денном Last и Strauss исследовании,¹⁹ где под наблюдением находились дети и подростки с паническим расстройством, дополнительный психиатрический диагноз был поставлен при­мерно у 50% больных. По данным другого ис­следования (De Ruitter et al),²⁰ один или два до­полнительных диагноза имеют соответственно 53 и 12% больных с паническим расстройством (наиболее часто диагностируют простые фобии, большой депрессивный эпизод, социофобию, дистимию и обсессивно-компульсивное рас­стройство). Кроме того, результаты ряда кли­нических исследований свидетельствуют, что хотя бы один большой депрессивный эпизод наблюдается в течение жизни у 67% больных с паническим расстройством.²¹

Недавно  было  проведено  исследование Comorbidity Pisa Study,²² в котором под наблю­дением находилось 103 больных с паническим расстройством. Предварительный анализ полу­ченных данных позволяет выдвинуть еще одну крайне интересную гипотезу о природе взаимо­связи панического и аффективных рас­стройств. Оказалось, что развитие панического расстройства может быть связано с врожден­ными особенностями личности, в частности 16,5% больных имели меланхолический (де­прессивный) темперамент, 34,0% больных от­личались гиперстенической, а 6,8% - циклоти-мической конституцией. Согласно предвари­тельным данным, для панического расстрой­ства наиболее характерно сочетание со следую­щими аффективными заболеваниями I оси DSM: большой депрессией (29,1%) и гипома-нией (6,8%), которые могут наблюдаться как в

Депрессивные синдромы и сопутствующие тревожные расстройства — G. В. Cassano, M. Sauino

течение всей жизни больного, так и в момент приступа. Обсессивно-компульсивное рас­стройство (невроз навязчивых состояний) было диагностировано только у 3,9% больных, од­нако явные признаки навязчивости отмеча­лись у 28,1% обследованных лиц. Более того, показано, что высокая вероятность развития панического расстройства характерна для лиц с психастенической психопатией (в МКБ-10 -обсессивно-компульсивное расстройство лич­ности). В одном из ранее проведенных исследо­ваний мы показали, что у 19,5% больных с об-сессивно-компульсивным •   расстройством (п=154) наблюдаются симптомы большого де­прессивного эпизода, а у 11,7% лиц может быть диагностировано паническое расстрой­ство (неопубликованные данные).

Заключение

Следует отметить, что все модели, объясняю­щие высокую сочетаемость психических забо­леваний, носят в настоящее время чисто гипо­тетический характер. Между тем, диагности­рование у больного нескольких психических расстройств самым существенным образом влияет на выбор тактики лечения и прогноз эффективности проводимой терапии. В свою

 

 

очередь, от правильно и оптимально подобран­ного лечения зависит дальнейшее течение и прогрессирование психических расстройств, а также риск развития связанных с ними ослож­нений. Например, при ведении больного следу­ет учитывать высокую сочетаемость аффектив­ных расстройств с некоторыми, зачастую сла­бо выраженными, психопатическими особен­ностями характера (Savino et al, в печати). Данный подход позволит избежать неблаго­приятных последствий антидепрессивной тера­пии, нередко приводящей к проявлению ранее недиагностированного маниакально-депрессив­ного психоза (особенно на фоне приема трици-клических антидепрессантов). Все это свиде­тельствует о необходимости создания более со­вершенного метода диагностики психических расстройств, избавленного от тех чрезмерных упрощений, которые несет в себе принцип ие­рархического вытеснения. Таким образом, хо­тя патогенетические основы сочетаемости пси­хических расстройств в настоящее время мало изучены, диагностические и терапевтические методы, учитывающие данный феномен, несо­мненно, найдут широкое применение как в на­учных исследованиях, так и в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kraepelin E. Clinical Psychiatry. First edition (transl).A.R. Delmar (transi). New York, NY: Scholar's Facsimiles and Reprints. 1883/1981: 88, 499.             {

2. Jaspers K. General Psychopathology. 7th edition. Hoenig J, Hamilton MW (Transi). Manchester: Manchester University Press; 1962; 89, 90, 164.

3. American Psychiatric Association: Task Force on Nomenclature and Statistics. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1980.

4. Boyd JH, Burke JD, Gruenberg E. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41: 983-989.

5. American Psychiatric Association: Work Group to Revise DSM-III. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd ed.- Revised. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1987.

6. Wittchen HU, Essau L. Natural course and spontaneous remis­sions of untreated anxiety disorders. In: Hand I, Wittchen HU, eds. Panic and Phobias. Berlin: Springer Verlag; 1989.

7. Fawcett J, Kravitz HM. Anxiety syndromes and their relation­ships to depressive illness. J Clin Psychiatry. 1983; 44: 8-11.

8. Bowen RC, Kohout J. The relationship between agoraphobia and primary affective disorders. Can J Psychiatry. 1979; 24: 317-322.

9. Klerman GL. Anxiety and depression. In: Burrows G, ed. Handbook of Studies on Depression. New York: Excerpta Medica;

1977: 504.

10. Akiskal HS. Classification of mental disorders. In: Kaplan HI, Saddock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 5th edi­tion. Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.

11. Jenck F, Van Delft AM, Broekkamp CLE. Serotoninergic con­trol of dorsal periaqueductal gray induced aversion; a functional role for the brain 5-НТдр receptors? Presented at Symposium:

Serotonin from cell biology to pharmacology and therapeutics, Florence. 1989.

12. Arora С, Meltzer HY. Serotonergic measures in the brain of

 

 

suicide victims: 5-HT; binding sites in the frontal cortex of sui­cide victims and control subjects. Am J Psychiatry. 1989; 146:

730-736.

13. Kahn RJ, McNair DM, Frankenthaler LM. Tricyclic treatment of GAD. J Affect Disord. 1988; 13: 145-151.

14. Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich study, VI, a continuum from depression to anxiety disorders? Eur Ar^ti Psychiatry Neurol Set. 1985; 235: 179-186.

15. Van Valkenburg С, Akiskal HS, Puzantian V, Rosenthal T. Anxious depression; clinical, family history, and naturalistic out­come: comparison with panic and major depressive disorders. J Affect Disord. 1984; 6: 67-82.

16. Hect H, Zerssen D, Krieg С, Possi J, Wittcben HU. Anxiety and depression: co-morbidity, psychopathology, and social func­tioning. Compr Psychiatry. 1989; 30 (5): 420-433.

17. Frost LA, Moffitt ТЕ, McGee R. Neuropsychological correlates of psychopathology in an unselected cohort of young adolescents. J Abnorm Psychol. 1989; 98 (З): 307-313.

18. Barlow DH, Dinardo PA, Vermilyea BB, Vermilyea J, Blanchard EB. Comorbidity and depression among the anxiety dis­orders: issues in diagnosis and classification. J Neru Ment Dis. 1986; 174 (2): 63-72.

19. Last CG, Strauss CC. Separation anxiety and school phobia: a comparison using DSM-III criteria. Am J Psychiatry. 1989; 144:

653-657.

20. De Ruitter C, Ruken A. Co-morbidity among the anxiety dis­orders. J Anx Dis. 1989; 3: 57-/68.

21. Stein MB, Tancer ME, Uhde TW. Major depression in patients with panic disorder: factors associated with course and recur­rence. J Affect Disord. 1990; 19: 287-296.

22. Cassano GB, Savino M, Musetti L, Perugi G. Co-morbidity between mood and anxiety disorders. Proceedings of the interna­tional meeting "Serotonin-Related Psychiatric Syndromes;

Clinical and Therapeutic Links", Venice, 29-31 March 1990. Royal Society of Medicine Services, 165, London, New York, 1991.

Депрессивные синдромы и сопутствующие тревожные расстройства — G. В. Cassano, Af. Savino

Адаптированный текст статьи, опубликованной в журнале European Neuropsychopharmacology. 1992; 2: 393-302

 
 

 

Нарушения активности серотонинергической системы при депрессии

В последние годы появилось много данных, свидетельствующих о важной роли серотонин-зависимой нейромедиаторной системы в разви­тии депрессии (серотонин, 5-гидрокситрипта-мин, 5-ГТ). Для оценки активности этой систе­мы используют разные подходы, включая из­мерение концентрации 5-гидроксииндолуксус-ной кислоты (5-ГИУК, основной метаболит се-ротонина) в спинномозговой жидкости; по­смертное исследование содержания серотони-на, 5-ГИУК или различных типов серотонино-вых рецепторов (5-ГТ-рецепторов) в отделах головного мозга; нагрузочные пробы с исполь­зованием антагонистов, селективных или несе­лективных агонистов 5-ГТ-рецепторов. Кроме того, определенную информацию о серотонин-зависимых реакциях центральной нервной си­стемы (ЦНС) позволяет получить оценка срод­ства и числа связывающих мест имипрамина в тромбоцитах (все эти методы подробно описа­ны в обзоре Brown, van Praag, 1991).

Прямым доказательством вовлеченности серо­тонинергической системы в развитие депрес­сии служат данные о низкой концентрации 5-ГИУК в спинномозговой жидкости (СМЖ) не­которых больных. Такие изменения, наблюда­ющиеся как исходно, так и на фоне приема пробенецида (van Praag et al, 1970), были об­наружены при проведении большинства кли­нических исследований (Рисунок 1). Полага­ют, что снижение содержание 5-ГИУК в СМЖ свидетельствует о замедлении метаболизма се-ротонина в определенных отделах ЦНС.

Связаны ли нарушения серотонинергической передачи с определенной формой депрессии?

Учитывая явные нарушения метаболизма се-ротонина у некоторых больных с депрессией, мы попытались выяснить, связаны ли они с какой-то определенной формой заболевания. Оказалось, что уровень 5-ГИУК в СМЖ не за­висит от выраженности депрессивного синдро­

 

 

ма (социальной дезадаптации, утраты жизнен­ных интересов, подавленного настроения, сме­шанных проявлений и пр.) или от нозологиче­ской формы заболевания (униполярная/бипо­лярная, эндогенная/невротическая депрессия). Отсутствует также связь между концентраци­ей 5-ГИУК в СМЖ и тяжестью депрессивного эпизода, оцениваемой как суммарный балл по шкале депрессии Гамильтона (van Praag et al, 1965).

Не исключено, что существует несколько био-/* химических механизмов, приводящих к сни­жению уровня 5-ГИУК в СМЖ у больных с де­прессией (van Praag, Korf, 1971). При этом только некоторые симптомы депрессии могут быть связаны с нарушением метаболизма серо-тонина. Поэтому уместно провести аналогию с анемиями, которые, независимо от причин развития и способов лечения, всегда проявля­ются сходными клиническими симптомами. Мы провели целый ряд исследований с исполь­зованием предшественников серотонина и ка-техоламинов, но ни в одном из них нам не уда­лось получить убедительных доказательств су­ществования "серотониновой депрессии" (van Praag, 1983b). Кроме того, неизвестно ни од­ной формы депрессии, при которой селектив­ные ингибиторы обратного захвата серотонина были бы эффективнее других антидепрессан-тов (Nystrom, Hallstrom, 1985).

Таким образом, в настоящее время отсутству­ют данные, подтверждающие правомерность гипотезы "серотониновой депрессии", которая характеризуется изолированным нарушением активности серотонинергической системы.

Специфичны ли нарушения серотонинергической системы по отношению к отдельным компонентам депрессивного состояния?

По-видимому, системы классификации в пси­хиатрии должны быть основаны на оценке от­дельных психологических нарушений, а не симптомокомплексов или нозологических еди­ниц. Мне кажется, что важным компонентом постановки диагноза в психиатрической прак-

 

Взаимосвязь депрессии, агрессии и тревожных расстройств — Н M van Praag

депрессии И ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

тике является разложение психопатологиче­ского синдрома на составляющие элементы, то есть на отдельные психологические наруше­ния. Такой подход я называю функциональной психопатологией (van Praag et al, 1975, 1987, 1990). При этом важно понимать, что измене­ния биологических показателей необходимо соотносить не только с выраженностью син­дромов или "психиатрических расстройств" в целом, но и с отдельными психологическими нарушениями или психопатологическими осо­бенностями.

Такие изменения биологических показателей, неспецифичные на уровне синдромов или нозо­логических единиц, могут быть характерны для определенных психологических наруше­ний. Важно еще раз подчеркнуть, что психоло­гические нарушения или психопатологические особенности, а также характерные для них биологические изменения, как правило, не ук­ладываются в узкие рамки нозологических

 

Рисунок 1. Увеличение концентрации 5-ГИУК в СМЖ больных с большой депрессией (эндогенной депрессией) и здоровых добровольцев на фоне приема пробенецида. Высота столбцов гистограммы пропорциональна количеству лиц, у которых концентрация 5-ГИУК в СМЖ достигла указанных значений. Распределение этого признака в контрольной группе подчиняется биномиальному закону. В группе больных с депрессией преобладают лица с низкой концентрацией 5-ГИУК в СМЖ (van Praag, 1988).

 

форм. В следующем разделе будут представле­ны данные недавно проведенных научных ис­следований, подтверждающих правомочность такого подхода.

Изменения настроения

Прежде всего, мы исследовали возможную связь между низким уровнем 5-ГИУК в СМЖ и подавленным настроением. Оказалось, что настроение, оцениваемое по 5-балльной рей-тинговой шкале опытными специалистами, не коррелирует с уровнем 5-ГИУК в СМЖ. Здесь мы не учитывали самооценку настроения боль­ными - для многих из них было достаточно сложно разделить такие понятия, как настрое­ние, тревожность, беспокойство, ощущение собственной бесполезности, чувство вины, аге-дония (потеря способности испытывать удо­вольствие) и утомляемость.

Если серотонинергическая система действи­тельно прямо не участвует в регуляции настро­ения, то неселективный агонист серотонина м-хлорфенилпиперазин (МХПП), связывающий­ся с любым типом серотониновых рецепторов, не будет влиять на изменение настроения. В нашем исследовании под наблюдением находи­лись больные с большим депрессивным эпизо­дом, лица с паническим расстройством и груп­па здоровых добровольцев, которые принима­ли низкие дозы МХПП (0,25 мг, перорально) или плацебо (Kahn et al, 1988a, 1990а). Для этого исследования была выбрана минималь­ная доза МХПП, способная стимулировать се­крецию пролактина, АКТГ и кортизола (серо-тонин усиливает выброс этих гормонов) (Kahn et al, 1990b). Полученные результаты свиде­тельствуют, что ни в одной из трех групп на­строение на фоне приема МХПП ц& изменя­лось. Следовательно, нам не удалось доказать, что нарушение активности серотонинергиче-ской системы у больных с депрессией может приводить к изменениям настроения.

Тревожность

Результаты ряда исследований позволили нам предположить, что состояние тревожности, ха­рактерное для некоторых больных с депресси­ей, может быть связано с нарушениями метабо­лизма серотонина. Так, показано, что предшест­венник (Kahn, Westenberg, 1985) и селектив­ный ингибитор обратного захвата серотонина (Evans et al, 1986; Den Boer et al, 1987; Den Boer, Westenberg, 1988; Sheehan et al, 1988, Schneier et al, 1990) - 5-гидрокситриптофан -эффективен при лечении больных с паническим расстройством. Кроме того, соединения, являю­щиеся частичными агонистами 5-П\д-рецепто-ров (буспирон), обладают анксиолитическими свойствами (Rodgers and Cooper, 1991).

Наконец, у больных с разными формами де­прессивных расстройств выявлена статистиче­ски достоверная отрицательная корреляция между концентрацией 5-ГИУК в СМЖ и уров­нем тревоги (van Praag, 1988). Если состояние тревожности у больных с депрессией действи­тельно обусловлено нарушением серотонинер-гической передачи, то на уровень тревоги мо­гут влиять агонисты серотонина, связывающи­еся с любыми типами постсинаптических 5-ГТ-рецепторов. Невозможно заранее предска­зать, какой эффект оказывают агонисты серо-