Теоретическая часть.

Источники стратегического подхода.

Джей Хейли (1923-  ) - выдающийся американский психотерапевт, один из первооткрывателей семейной психотерапии. Его стратегический подход имеет несколько источников. Важнейшими из них являются: теория систем, теория коммуникации, разработанная группой Пало-Альто под руководством Грегори Бейтсона и Эриксоновский подход к семейному консультированию.

Теория систем.

Идея семейных систем берет свое начало в кибернетической теории, развившейся в конце 40-х годов (Wiener N., 1948), и одним из ее наиболее важных источников была конференция, проходившая при поддержке фонда Josiah Macy Jr. С этой теорией стало возможным рассматривать человеческие существа не отдельно друг от друга, а как группу, в которой каждый реагирует таким образом, чтобы поддержать гомеостаз (Jackson, 1954). Органическая теория объясняла, что у людей с отклоняющимся поведением есть нарушения генетического или опосредованно-физиологического характера; согласно психодинамической теории, человек должен был вести себя так или иначе главным образом потому, что мысли и переживания, бывшие у него в прошлом, оказались вытесненными из сознания и.т.п. Эти научные воззрения полагали, что с человеком что-то не в порядке независимо от его социальной ситуации и усиливали терапевтический пессимизм, так как причины проблемного поведения располагались в прошлом индивида и были недоступны коррекции. С развитием теории систем у поведения наконец-то появились причины в настоящем, с которыми можно было что-то начать делать.

Утверждалось, что стабильность семейной системы поддерживается с помощью самокорректирующихся процессов, и при попытке что-либо изменить эти процессы активизируются. Идея о том, что семья или любая другая группа является системой, поддерживаемой процессом обратной связи, добавила еще одно измерение в объяснение человеческого поведения. “Пришло ошеломляющее понимание, что, по-видимому, люди делают то, что они делают, реагируя на действия других людей; понятие свободной воли стало видеться в новом свете” (Haley, 1980). Члены семьи оказывались беспомощными перед постоянно повторяющейся патологической последовательностью, в которую они вовлечены помимо своей воли и, несмотря на их желание вести себя по-другому.

Главное преимущество теории систем состоит в том, что она позволяет, замечая повторяющиеся последовательности, надежно предсказывать определенные события в семье пациента. Главный же ее недостаток для психотерапии в том, что это не теория изменений, а теория стабильности, устраняющая личную ответственность пациентов, включенных в систему. Поэтому она служила психотерапевту помехой, так как внушала ему убеждение, что любая попытка коррекции поведения хотя бы одного из членов семьи неизбежно вызовет сопротивление всей системы, обусловленное механизмами саморегуляции. К тому же данная методология стремилась описывать членов семьи как равных, как “реагирующие единицы”, и это значительно затрудняло планирование реорганизации структуры семейной иерархии.

Все, что мог сделать психотерапевт, руководствуясь теорией систем, так это спланировать свою работу таким образом, чтобы вызвать кризис в семье. Тогда ей нужно будет случайным способом перестроиться, чтобы справиться с этим кризисом. Или терапевт может внести небольшое изменение и постоянно его усиливать до тех пор, пока система не переформируется, чтобы адаптироваться к этому изменению (Maruyama, 1968).

Теория “двойной связки”.

Для избегания некоторых парадоксов в математике и логике Уайтхедом и Расселом (Witehead, Russel, 1910) была разработана модель принадлежности высказываний первичного уровня и мета-высказываний разным логическим типам. На основе этой концепции Бейтсон и его коллеги начали создавать свою эксплицитную модель человеческой коммуникации (знаменитый проект Пало-Альто) и в 1956 году в печати появилась теория двойной связки. Она также поначалу не была теорией семейной психотерапии, но в дальнейшем стала ее значительной составной частью. Основу этой теории составляли положения о логических уровнях общения и о возможности противоречия между этими уровнями, который порождает парадокс или связку, когда ни одна из возможных конгруэнтных реакций не подходит (Bateson, Jackson, Haley, Weakland, 1956). В применении к семейной психотерапии было высказано предположение, что родители накладывают связку на ребенка, а затем этот процесс стал описываться как взаимный, когда люди накладывают двойные связки друг на друга. Тогда же было разработано положение о “терапевтической двойной связке”, которая представлялась способом изменения повторяющихся парадоксальных последовательностей внутрисемейного взаимодействия (Bateson, 1972, 1979).

Идеи проекта Бейтсона оказались чрезвычайно полезными для описания структуры отношений, причиняющих боль и страдание членам семьи. Так, например, если в семье алкоголика один человек говорит другому: “Ты должен без этих моих постоянных напоминаний, ругани и принуждения, сам бросить пить и самостоятельно устроиться на работу,” то здесь сообщение на одном уровне парадоксально противоречит сообщению на другом уровне.

Человек, получивший такое сообщение, сталкивается с противоречивым набором указаний. Если он подчиняется, то он не подчиняется, а если он не подчиняется, то он подчиняется. Такое общение является парадоксальным, где ни один непротиворечивый ответ или реакция не подходят, и вся семейная организация, скорее всего, будет функционировать неправильно.

Вместе с тем, какой бы ценной не была концепция логических уровней для точного описания того, какую роль играет семья в формировании и поддержании проблемного поведения, она явно не удовлетворяла семейных психотерапевтов. Эта концепция поддерживала идею “жертвы” двойной связки (Broady, 1960), и поэтому у психотерапевта не было другого выхода, кроме как объединиться с “жертвой” против родственников и “защищать” ее. Серьезным недостатком теории уровней общения явился содержащиеся в ней скрытый намек на то, что люди стараются причинить друг другу вред: “…коммуникации других могут наносить ущерб моей индивидуальности и даже разрушить всю организацию моего опыта.” (Bateson, 1972) Другим недостатком стала явная декларация того, что только аналоговые сообщения говорят об “истинных намерениях”, а потому ценнее, “валиднее” вербальных. “Доброжелательность, выражаемая словами того или иного человека, вступает иногда в противоречие с напряженностью или агрессивностью его интонации или позы. Человек здесь участвует в особом виде обмана…” (Bateson, 1972)

При такой ориентации психотерапевт имел дело с семьями, как бы состоящими из “вредителей” и “лжецов”, ему было трудно мыслить позитивно и добиваться в семье сотрудничества, ведущего к изменениям (Haley, 1980, 1987).

Эриксоновский подход.

«Эриксона можно рассматривать как мастера стратегического метода. В течение долгого времени он был известен как лучший в мире медицинский гипнотизер, всю жизнь занимавшийся экспериментальной работой и применявший гипноз в терапии бесконечным множеством способов.

Менее известен его стратегический подход без формального применения гипноза, развитый им для индивидов, для супружеских пар и для семей.

Много лет он имел широкую психотерапевтическую практику, включавшую всевозможные психологические проблемы, возникавшие в семьях на любой стадии жизни. Но если даже он формально не пользуется гипнозом, то стиль его терапии настолько основан на гипнотической ориентации, что вся его работа происходит, по-видимому, от этого искусства. Он ввел в терапию широчайший диапазон гипнотической техники, а в самый гипноз разнообразие идей, расширивших гипноз за пределы ритуала, превратив его в особый стиль коммуникации.

Из гипнотической тренировки возникает навык наблюдения людей и сложных путей их коммуникации, навык мотивации указаний, навык использования своих слов, интонаций и движений своего тела для воздействия на других людей. Из гипноза возникают представления об изменяемости человека, оценка растяжимости пространства и времени и особые идеи о том, как направлять человека к большей автономии. Точно так же, как гипнотизер может придумать преобразование более жесткого симптома в более мягкий или более кратковременный, он может придумать сдвиг, превращающий межличностную трудность в преимущество. Тренированный в гипнозе терапевт легче других воспримет идею, что субъективные чувства и восприятие меняются с изменением отношений» (Haley, 1973). Из стратегического подхода Эриксона, с использованием гипноза, семейная психотерапия вынесла следующие приемы:

а) Поощрение сопротивления. Т.е. вместо того, чтобы предписать, например, супружеской паре перестать делать то, что они делают, Эриксон предписывал им продолжать это делать (знаменитое «предписание симптома»), и в этом случае смысл их поведения менялся, и часто только в результате одного этого предписания менялось и само поведение.

б) Предложение худшей альтернативы. Эта процедура известна также под названием «терапия испытанием» (Haley, 1984). Она используется следующим образом: когда у пациента проявляется симптом, с которым он обратился к психотерапевту, ему предписывается делать нечто трудное и неприятное для него (но полезное!).

Например, ребенку с энурезом и его матери предписано каждый раз, когда он мочится в постель, вставать вместе в 5 утра и работать над улучшением его почерка. Конечно, терапевт, давая такое предписание, должен быть очень убедителен, ему нужно создать у пациентов сильную мотивацию, чтобы предписание было выполнено.

в) Коммуникация с помощью метафор.

«Если субъект сопротивляется указаниям, одним из путей, позволяющих справиться с проблемой, являются метафоры, т.е. коммуникация при помощи аналогий. Если субъект сопротивляется указанию А, то гипнотизер может говорить о Б, и если между А и Б есть метафорическая связь, то субъект «спонтанно» ее обнаруживает и выдаст требуемую реакцию» (Haley, 1973).

Типичный пример - обращение Эриксона с супружеской парой, не готовой прямо обсуждать свой сексуальный конфликт. В этом случае он подойдет к проблеме метафорически: выберет некоторый аспект их жизни, аналогичный сексуальным отношениям, и изменит его, чтобы изменить таким образом сексуальное поведение. Например, он будет говорить с ними об их совместном обеде, расспрашивая об их предпочтениях. Речь пойдет о том, что жена любит закуски перед обедом, а муж, быстро переходящий к сути дела, прямо принимается за мясо с картошкой. Или муж предпочел бы спокойный, неспешный обед, а жена, торопливая и прямолинейная, спешит покончить с едой. Если супруги начинают связывать то, что говорят с сексуальными отношениями, Эриксон быстро переходит к другим предметам, чтобы потом вернуться к аналогии. В конце такого разговора он может дать супругам указание приготовить в определенный вечер превосходный ужин, устраивающий обе стороны. В случае успеха, супруги перейдут от более приятного ужина к более приятным сексуальным отношениям, не зная, что психотерапевт намеренно поставил эту цель.

г) Поощрение рецидива.. «Если пациент слишком сотрудничает и, кажется, выздоравливает слишком быстро, то у него вероятен рецидив и разочарование в терапии. Чтобы этого избежать, Эриксон принимает улучшение, но приказывает пациенту иметь рецидив. Единственный способ сопротивляться этому указанию состоит в том, чтобы не иметь рецидива, продолжая выздоровление» (Haley, 1973). Точно так же терапевт может повести себя и с семьей, особенно в случае, если у этой семьи есть тенденция к сопротивлению.

Например, к одному из терапевтов, проходивших обучение семейной терапии у Джея Хейли, обратилась семья, у которой были трудные отношения между мачехой и 15-летней приемной дочерью. Так как мачеха отказывалась выполнять какие-либо предписания терапевта (терапевтом в этом случае была молодая женщина примерно одного возраста с мачехой), то терапевт выразила сомнение в том, что семья сможет решить проблему (поощрение сопротивления). Через неделю семья объявила, что произошло улучшение. Терапевт, чтобы предотвратить рецидив, продемонстрировала свою неуверенность в том, что это изменение сохранится. Таким образом, семье ничего не оставалось, как только сохранить это изменение и излечиться окончательно.

(См. об этом случае подробнее в разделе: «Шаги парадоксальных предписаний»).

д) Поощрение реакции посредством ее фрустрации. В семейной терапии этот прием может применяться, если, например, один из членов семьи не участвует в разговоре или вступает в контакт неохотно. В этом случае терапевт может обратиться к нему с вопросом и, не давая ему ответить, перейти к другому члену семьи; или терапевт может приписать этому человеку какое-нибудь мнение или суждение, с которым он заведомо не согласен, и этим вызвать большое желание прокомментировать свое несогласие и выразить свое настоящее мнение по этому поводу. Повторив эту процедуру несколько раз, терапевт может вызвать у этого члена семьи сильную фрустрации и желание включиться в разговор.

е) Использование пространства и положения. Часто перемещения членов семьи в пространстве имеет метафорический смысл и несет за собой глубокие изменения. Самый простой пример такого перемещения, когда мужа усаживают на стул, где сидела жена и тем самым помогают ему понять ее точку зрения, ее положение (слово «положение» в данном имеет, по крайней мере, двоякий смысл: положение в пространстве и положение в семье). С помощью простого перемещения можно начать менять семейные группировки и коалиции, менять структуру семьи.

Например, если семья садится в таком порядке: мать, сын, отец, и существует сильная коалиция матери с сыном против отца, то к концу первого сеанса терапевт может переместить их таким образом, чтобы мать и отец сидели рядом, а сын напротив. Тем самым, терапевт положил начало разрушению коалиции и установлению более тесной связи между отцом и матерью; а также прочертил линию между поколениями, чтобы создать более подходящую иерархию в семье.

ж) Подчеркивание положительного и доверие подсознанию. Эриксон считал подсознание положительной силой. По его мнению, подсознание устраивает то, что человек делает, к его наибольшему благу, Эриксон подчеркивает и в своем гипнозе, и в своей семейной терапии то, что положительно в поведении человека. «Это основано отчасти на его предположении, что у человека существует естественное стремление к росту, а отчасти на том взгляде, что подчеркивание положительной стороны способствует большему сотрудничеству. Эриксон дает тому, что делают люди, положительные названия, чтобы этим способствовать изменению людей» (Haley, 1973). Исходя из этого, семейный терапевт часто предполагает, что у предъявленного симптома есть какая-то положительная семейная функция. Вопрос даже не в том, соответствует ли это предположение действительности, а в том, насколько оно помогает в достижении терапевтических целей.

Например, терапевт работает с семьей, состоящей из папы, мамы и 15 летней дочери, пытавшейся покончить жизнь самоубийством. В этом случае терапевту следует предположить, что дочь стремилась как-то помочь своим родителям, стремилась привлечь внимание к их трудностям. (Он ни в коем случае не произносит это предположение вслух! Ведь если бы они могли сказать о своих трудностях прямо, они бы сказали, им бы не потребовались симптомы дочери. Терапевту нужно уважать эту коммуникацию со стороны дочери, уважать ее намерения.) Так что терапевт может предписать родителям организовать постоянное наблюдение за дочерью, чтобы ее суицидные попытки не повторились. Чтобы это сделать, родителям нужно договориться друг с другом, и вот тут-то и могут выявиться супружеские трудности. Если это произошло, то терапевт может обучить родителей эффективному общению, ради блага их дочери.

Подчеркивание положительного проявляется здесь в том, что психотерапевт не сосредоточивается на родительских трудностях, не комментирует эти трудности и их причины, а концентрирует внимание на спасении дочери и на обучении эффективной коммуникации.

з) Засеивание идей. «При проведении гипноза Эриксон любит «засеивать» или устанавливать некоторые идеи, чтобы потом на них строить. В начале разговора он подчеркивает определенные идеи; если он в дальнейшем захочет добиться определенной реакции, оказывается, что основа этой реакции была уже заложена раньше. Подобным образом в работе с семьями Эриксон вводит, или подчеркивает, определенные идеи на стадии сбора информации. Потом он может опираться на эти идеи в благоприятной ситуации» (Haley, 1973). Как подчеркивал Вацлавик, изменение системы в целом может быть начато всего лишь с маленького периферического вмешательства, которое затем оказывает значительное воздействие на всю структуру (Watzlawick. P., 1982). Это вполне согласуется с замечанием Эриксона, перифразированным Хейли: «Если вы хотите большого изменения, начинайте с малого» (Haley, 1982).

Так например, психотерапевт с полной уверенностью сообщает семье, что у сына явно наблюдаются технические наклонности. Основываясь на этом, врач дает отцу предписание, каждый раз, когда он берется за какую-нибудь механическую работу, показывать сыну, что он делает, и объяснять ему свои действия. У сына действительно открываются технические способности, к большому удивлению родителей. Через 9 месяцев после терапии отец отметил значительные изменения во взаимоотношениях с сыном в лучшую сторону (например, сын радостно встречает его, когда он приходит домой с работы, чего раньше никогда не наблюдалось). Отец сам в квартире сделал полный ремонт (до этого ремонт откладывался в течение 3-х лет), что повысило уважение жены к мужу.

(См. об этом случае подробнее в разделе «Описание конкретных случаев из психотерапевтической практики Р.Коннера»).

и) Усиление отклонения. «В семейной терапии, пишет Джей Хейли, возрастает понимание того, что система, которую пытается изменить терапевт, имеет повторяющиеся паттерны и потому устойчива. Для ее изменения предлагаются два общих подхода: один состоит в том, чтобы вызвать в семье кризис, нарушив ее устойчивость так, что семье приходится перестроиться и принять новые паттерны; второй подход это выбрать некий аспект системы и устроить так, чтобы он отклонился. Это отклонение поощряется и усиливается до тех пор, пока система не пойдет вразнос, что вынудит ее перейти к другим паттернам» (Haley, 1973). Примером этого может служить подход, предлагаемый Хейли в тех случаях, когда семья обращается к терапевту по поводу симптомов ребенка. Обычно в такой семье один родитель слишком тесно связан с ребенком, а другой находится на периферии. Когда терапевт включает периферийного родителя в решение проблем ребенка, это сильно меняет всю структуру взаимодействий в семье и вызывает кризис родительских взаимоотношений. Но можно пойти и другим путем и использовать родителя, тесно связанного с ребенком, для устранения симптомов. Это более мягкий способ внесения изменений, обычно не вызывающий бурного кризиса, но тем не менее, меняющий систему.

Например, если семья обратилась к терапевту по поводу того, что 13-летний сын отказывается ходить в школу. Родитель, тесно связанный с ребенком, в этом случае мать. Отец находится на периферии. Проблема в таких случаях чаще всего лежит в супружеских отношениях, и ребенок своим поведением «спасает» мать. Терапевт может убедить родителей, что на карту поставлено будущее ребенка и что их святая обязанность вернуть его в школу (предварительно, конечно, следует убедиться, что в школе все в порядке). Если терапевт возложит эту обязанность на отца, естественно, мать окажет активное противодействие, поэтому лучше возложить эту обязанность на мать. Терапевт, например, может предписать ей не только настаивать, чтобы ребенок ходил в школу, но и сопровождать его на всех занятиях, на случай, если ему станет страшно или одиноко. Для 13-летнего мальчика сидеть за партой вместе с мамой это нечто неприятное. В то же время, если своим симптомом он помогал матери, а мать настаивает, чтобы он пошел в школу, следовательно, в симптоме больше нет необходимости. Одновременно, терапевт может предписать отцу подумать о маленьких сюрпризах для жены (создание более тесных супружеских отношений), а матери он может дать предписания, которые помогут ей найти какие-то занятия вне семьи.

Таким образом, путем усиления небольшого отклонения семейная система постепенно перестраивается.

к) Амнезия, управление информацией и избегание самоисследования. Семейный терапевт стратегического направления, как и гипнотизер, контролирует поток подсознательных идей в сознание. Например, он наблюдает за коммуникацией членов семьи и собирает большое количество информации о взаимоотношениях между членами семьи, о патологических шаблонах их взаимодействия (и, конечно, большая часть этой информации невербальна), но терапевт ни в коем случае не делится своими наблюдениями с семьей, не привлекает их сознательного внимания к шаблонам взаимодействия (Haley, 1980). Во-первых, это часто будет звучать грубо и неуважительно и разрушит контакт с семьей, (Вообразите, что терапевт изрекает: "До чего вы довели ребенка, все его симптомы из-за вас. На самом деле проблема в ваших супружеских отношениях". Стоит ли удивляться, что семья после этого перестанет сотрудничать с терапевтом). Во-вторых, терапевт предполагает, что на каком-то уровне, сознательном или подсознательном, семья уже знает, в чем проблема. И терапевт помогает семье не только устранить симптом, но и решить проблему, вызвавшую этот симптом, не привлекая к ней сознательного внимания. Терапевт может также отдельно встречаться с каждым членом семьи, и получить от них информацию, которой они бы никогда не поделились бы с другими членами семьи. Терапевт может принять решение считать эту информацию конфиденциальной, осуществляя, таким образом, свою функцию контроля над информацией. Или терапевт может дать предписание одному из членов семьи втайне от другого. Конечно, информация это власть, и чем больше у терапевта власти, тем больше на нем лежит ответственности за конечный результат, терапевт стратегического направления берет на себя эту ответственность.

л) Пробуждение и высвобождение. Хейли сравнивает высвобождение из слишком интенсивной диадической связи с процедурой пробуждения гипнотического субъекта. «Мне кажется, пишет Хейли, Эриксон воспользовался своим обширным опытом пробуждения субъектов, и это оказало влияние на его способы смещать поведение членов семьи, высвобождая их от слишком интенсивных диад». «Подобно другим семейным терапевтам, Эриксон уделяет столько же, или даже больше, достижению автономии членов семьи, чем их сплочению. Если есть проблема с ребенком, он находит того из родителей, кто слишком тесно связан с ребенком, а затем вмешивается, чтобы разделить их и дать больше места» (Haley, 1973).

Например, к терапевту обращается семья, состоящая из мамы, бабушки и ребенка. Жалобы обычно сводятся к каким-либо симптомам ребенка, взаимоотношения не предъявляются в качестве проблемы. Однако терапевт часто обнаруживает, что все дело именно во взаимоотношениях: ребенок ведет себя плохо, мама пытается воспитывать ребенка, бабушка вмешивается, затем бабушке надоедает заниматься ребенком, она зовет мать и т.д. В этой тройке существует слишком тесная связь между бабушкой и ребенком, дли того, чтобы эту связь разрушить, терапевт может предписать бабушке в течение 2-х недель полностью заниматься воспитанием и обслуживанием ребенка (т.е. она лучше знает, как это делается). Через 2 недели, в течение которых бабушка выступала для ребенка в качестве «полицейского», а с мамой он приятно проводил время (мама в этот период не имеет права наказывать ребенка, или делать ему замечания), слишком тесная связь между бабушкой и ребенком будет разрушена, связь между мамой и ребенком будет укреплена, и бабушка будет готова к сотрудничеству с мамой и с радостью отдаст ей часть своих обязанностей.

(См. об этом случае подробнее в разделе «Примеры прямых или директивных предписаний Хейли»).

м) Жизненный цикл семьи. При постановке целей в терапии, Эриксон руководствовался своим представлением об этапах развития семьи, этапах, через которые проходит практически каждый человек (Haley, 1973). Он выделил следующие этапы:

•   Период ухаживания,

•   Брак,

•   Рождение детей,

•   Средний период брака,

•   Отделение родителей от детей,

•   Пенсия и старость.

По мнению Эриксона, многие проблемы в семьях возникают оттого, что семья или человек не может перейти на следующий этап, и в результате у членов семьи развиваются симптомы. Например, одним из наиболее трудных переходных моментов является отделение родителей от детей. Хейли особо подчеркивает, что важно именно отделение родителей, потому что для них этот этап является наиболее трудным. Когда семья не может совершить этот переход, у молодого человека могут развиться самые разнообразные симптомы: от неспособности учиться или найти работу до наркомании или алкоголизма, от психотического поведения до криминального, от попыток самоубийства до анорексии (Haley, 1980). Задача терапевта в этом случае помочь семье перейти на следующий этап и тем самым избавить молодого человека от симптомов.

Понятие семьи в стратегическом подходе.

Под семьей в стратегическом подходе понимается любая группа, которая живет вместе под одной крышей. Такое широкое определение применимо потому, что на прием могут прийти гомосексуальные пары, «комплексные» семьи, периодически живущие друг с другом семьи, семьи с дальним родственником или неродным человеком, оказывающим значительное влияние на процессы в семье и.т.п.

Идея комплементарности в иерархии.

Семья как иерархия включает в себя людей разных поколений, с разными интеллектуальными способностями и разным уровнем умений; все они вносят свой вклад в семью. Самая элементарная иерархия связана с линиями между поколениями. Чаще всего есть три поколения: бабушки и дедушки, родители и дети. Эти три поколения можно упрощенно представить как три уровня власти или три разных статуса.

Хейли выделяет два типа отношений в любой организации, которой в свою очередь является и семья (Haley, 1987). Это симметричные отношения - общение на равных, на одном уровне иерархической лестницы. И это комплементарные, иерархические отношения, по типу начальник - подчиненный.

Как определить, кто выше в иерархии? Это тот, кто действительно управляет поведением другого. Тот, кто говорит, что делать, и это выполняется. (Существует много способов влияния, в том числе и беспомощность, болезнь, слабость. Используя их человек часто может заставлять других действовать определенным образом.

Кто выполняет указания другого - тот ниже в иерархии. Если мать, например, заявляет: «Я ничего не могу с этим ребенком поделать.» - то это путаница власти. Значит ребенок находится выше ее в иерархии.

В семьях могут встречаться и очень «хитрые» иерархические маневры. Например, если жена приходит к мужу и просит его: «Пожалуйста, принимай все решения в семье.» - то это все же она на самом деле принимает решения. Отец говорит сыну: «Не будь таким послушным, хоть иногда решай сам». Эти два примера являются примерами парадокса в коммуникации. В стратегическом подходе такие отношения называются мета-комплементарными. Они могут использоваться на практике как переходный этап от путаницы в иерархии к четким комплементарным отношениям между разными поколениями и к симметричным отношениям между родственниками, принадлежащими к одному поколению.

Следует также учитывать фундаментальное правило социальных организаций: в организации возникают проблемы, когда существуют коалиции, пересекающие линии между поколениями, особенно когда эти коалиции неявные, секретные.

Когда индивидуум проявляет симптомы, тогда иерархическое устройство организации запутано. Когда положение членов организации в иерархии запутано и неясно, начинается борьба, которую наблюдатель бы охарактеризовал как борьбу за власть. Полезно охарактеризовать эту борьбу как попытку прояснить или выработать позиции в иерархии организации.

Ситуация:

                   Состав семьи: муж (29 лет), жена (28 лет), дочь (3 года), мать жены (60 лет).

                   Цели пациентов: Отделиться от бабушки и разрешить некоторые разногласия, возникающие в их отношениях. Цель жены: ей хотелось бы, чтобы муж больше принимал решений и больше брал на себя ответственности.

                   Необходимая дополнительная информация: На приеме присутствовали только муж и жена. Бабушка против отделения, так как тогда ее жизнь станет довольно пустой. У молодой семьи недавно появилась собственная квартира, которая нуждалась в ремонте. Они были в состоянии обеспечивать себя и помогать бабушке. У бабушки был еще женатый сын с двумя детьми, но бабушка проводила очень мало времени с другими двумя внуками.

                   Цели терапевта: разрушить коалицию между бабушкой и внучкой, отделить бабушку от молодой семьи, установить подходящую иерархию в семье.

Действия психотерапевта: Был составлен специальный план отделения бабушки от детей. Чтобы учесть цель жены, кроме прочих инструкций, служащих прояснению иерархии, врач дал супругам следующее предписание:

Жене сообщить мужу, когда она хочет, чтобы он принял решение, и тогда он будет принимать решение (отношения между мужем и женой были комплементарные, т.е. жена была выше мужа в иерархии. К симметричным, т.е. равным отношениям они оба были явно не готовы). Таким образом, терапевт предложил им мета-комплементарные отношения: муж принимает решения, а жена принимает решение, что он будет принимать решения. Жена все равно в конечном итоге оказывается выше, но это не так очевидно, и пару такие отношения устраивали больше.

                   Результаты: отслежены через 1 месяц.

Результаты положительные. За это время муж принял несколько решений, чтобы мать жены заметила изменения, произошедшие в нем. Жена сообщила матери, что муж принял решение переезжать. Муж и жена предложили бабушке, что они переедут одни, так как квартира нуждается в ремонте, а внучку оставят бабушке.

Далее, по шагам плана, на два месяца вся забота о внучке полностью ложится на бабушку. Девочка будет видеться с родителями по субботам и воскресеньям, и они будут приятно проводить время вместе (таким образом, бабушка становится дисциплинирующей фигурой для внучки, а общение с родителями становится более желанным, следовательно, достигается разрушение коалиции).

Когда бабушка устанет от постоянной заботы о внучке и попросит родителей забрать ее к себе, родители заберут девочку. Общение молодой семьи и бабушки будет продолжаться. Они намерены встречаться с ней примерно раз в неделю. У бабушки появится возможность больше времени проводить с другими внуками.

Патологические последовательности общения и поведения.

Как мы можем определить иерархию? Один из способов, это сделать - провести исследование последовательностей общения в организации. Если мы узнали, что мистер Смит говорит мистеру Джонсу что-то сделать, и мистер Джонс делает, это может ничего не значить. Если подобное происходит снова и снова, мы делаем вывод, что мистер Смит выше мистера Джонса в иерархии.

Осознание того, что целью терапии является изменение последовательности взаимодействия людей в организованной группе, стало революцией в психотерапии. Когда последовательность меняется, индивидуумы в группе тоже подвергаются изменению.

Здесь уместно привести историческую справку о том, как собственно изменялись представления о последовательностях по мере развития детской психотерапии. Хейли описывает, что всего было три стадии:

I.                    На первой предполагалось, что проблема в ребенке. Существовала гипотеза, что он реагирует на интериоризированные прошлые переживания.

II.                 Затем, начали подчеркивать значение матери, и считалось, что у ребенка проблемы во взаимоотношениях с матерью. Например, предполагалось, что мать беспомощна и некомпетентна и ребенок адаптируется к ее поведению. Чтобы объяснить, почему мать так себя ведет, была выдвинута гипотеза, что она реагирует отчасти на опыт прошлого, а отчасти на ребенка.

III.               Позже, был обнаружен отец. Предположили, что поведение матери можно объяснить ее взаимоотношениями с отцом. Например, если мать вела себя компетентно с ребенком, отец самоустранялся от семьи. Была построена гипотеза, что ее неэффективное поведение с ребенком было способом поддержать отца, когда он чувствовал стресс и был в подавленном состоянии. Когда мать была беспомощна, отец собирался с силами, чтобы помочь ей справиться с ребенком.

·        Наконец, исследователи начали осознавать, что здесь действует система, и все ее участники ведут себя так, чтобы последовательность сохранялась. Состояние отца является продуктом его взаимоотношений с матерью и ребенком, а их состояние в свою очередь связано с последовательностью взаимодействий, которая установилась у них с отцом и друг с другом (Haley, 1987).

Для удобства описания патологических последовательностей (т.е. таких, которые поддерживают нарушение границ между поколениями), можно допустить, что у членов семьи, которые должны находиться наверху иерархической лестницы (например у родителей), есть как бы два состояния: а)компетентности и б)некомпетентности (беспомощности). У ребенка в патологическом взаимодействии также упрощенно можно выделить 2 основных состояния: а)ведет себя плохо и б)начинает себя хорошо вести (или так: проявляет симптом и перестает проявлять симптом).

С этих позиций патологическая последовательность общения в какой-либо семье может быть представлена, например, таким способом:

1.      Отец ведет себя некомпетентно.

2.      Сын начинает себя плохо вести.

3.      Мать (по отношению к сыну) ведет себя некомпетентно.

4.      Отец начинает себя вести компетентно по отношению к сыну, чтобы исправить его поведение.

5.      Сын начинает себя хорошо вести.

6.      Мать начинает вести себя некомпетентно.

1.      Отец ведет себя некомпетентно и.т.д., патологическая последовательность повторяется.

Поэтому одной из важнейших целей стратегической терапии является изменение последовательности, то есть такое вмешательство, после которого она уже не может продолжаться.

Отношения психотерапевт - семья.

1.      Чтобы достичь высокой эффективности в стратегическом подходе к семейной психотерапии, помимо всех перечисленных знаний и умений, врач должен постоянно помнить, что в страдающих семьях нет никаких «преступников» и «жертв». На самом деле, вся семья - это жертва. Все ее члены вовлечены в повторяющийся поток страданий и несчастья, даже самый неприятный тип, открыто оскорбляющий кого-то из родственников. Но, быть может, этот «хам» вырос в таких отношениях, где для того, чтобы выжить, нужно было пользоваться только такой убогой моделью опыта, как: «Или тебя оскорбляют или ты оскорбляешь.»

2.      Очень важно сохранять раппорт. Это напрямую зависит от профессиональных навыков психотерапевта к подстройке и ведению и от его собственной психической интегрированности. Например:

-         Если пациент выражает общается метафорически, то психотерапевту стоит стоит уважать его намерения, и тоже общаться метафорически.

3.      Нужно также, чтобы у пациентов появились такие возможности выбора, которые находятся за рамками осознанного восприятия. Высокоэффективным инструментом для этого являются рамочные метафоры Лэнктонов. (Lankton S., 1983; Lankton S., Lankton C., 1983; Lankton S., Lankton C., 1984; Lankton S., 1985)

4.      Связь семьи с психотерапевтом надо разрывать чем быстрее, тем лучше. Это важно для того, чтобы пациенты смогли стать самостоятельными.

5.      Если перед вами семья, искушенная в психотерапии, полезно быть на шаг впереди пациента. Один из возможных маневров: начать делать знакомую для него последовательность, а потом что-то другое, неожиданное.

6.      Описание взаимодействия между людьми в этой книге предназначено для терапевтических целей. Оно не предлагается как модель нормальной семьи. Точно так же, если ребенок ломает ногу, ее помещают в гипс, но это не означает, что для нормального развития ног ребенка их нужно загипсовать.

Стратегический подход в семейной терапии по Джею Хейли.

Предварительная консультация.

Установление психотерапевтической иерархии, в значительной мере определяющей эффективность дальнейшего лечения, начинается уже с первой встречи или первого звонка кого либо из родственников. Психотерапевт здесь должен установить свою позицию над семейной иерархией. Часто первой встрече с семьей предшествует телефонный звонок. Чтобы получить необходимый минимум информации, Хейли рекомендует психотерапевтам во время предварительной встречи или консультации по телефону задать следующие вопросы (Haley, 1987):

-         Каков состав семьи? Кто живет под одной крышей, в доме или квартире? Их имена, возраст, где и кем работают?

-         В чем проблема или какие жалобы? (Пусть они в 2-х предложениях изложат проблему).

-         Обращались ли они к психотерапевту (психиатру) ранее?

-         Кто порекомендовал обратиться?

-         Если в ситуацию включены посторонние лица (врачи, учителя, юристы), следует узнать их имена, адреса и телефоны.

В дополнение к этому, на консультативном этапе или на первой терапевтической сессии должна быть собрана информация о том, принимают ли пациенты какие либо лекарственные препараты, изменяющие состояние сознания. Это важно определить, так как психотропные средства могут способствовать стабилизации проблемы и свести на нет усилия психотерапевта по устранению причин, поддерживающих страдания семьи.

После этого психотерапевт заявляет: «Я жду вас всей семьей.»

Если внутрисемейная иерархия нарушена, то это может сразу же проявиться во взаимоотношениях кого-либо из родственников с психотерапевтом. (Хейли: «Назначение борьбы - прояснить иерархию»). Поэтому возможны различные варианты маневров семьи, чтобы проверить, действительно ли психотерапевт способен занять свою позицию выше всех в иерархии, не вступая ни с кем из родственников в коалиции. Например:

Ситуация:

Пациентка: «Мы с ребенком придем, но вот муж не придет.»

Это уже нарушение иерархии. Жена диктует психотерапевту, как будет проводится лечение. Если психотерапевт соглашается на ее условия, то вовлекает себя в коалицию с женой против мужа и вторгается на одном уровне с ней в и без того неясную внутрисемейную иерархию, тем самым усугубляя путаницу в семье.

Действия психотерапевта:

I.        «В таком случае ничем не могу вам помочь.»

II.     «Если для вас действительно важно здоровье дочери, то вы придете всей семьей.»

Если пациенты будут устанавливать свои условия по поводу времени и продолжительности терапевтических сессий, опаздывать или стараться уйти раньше, определять размер оплаты, приходить не в полном составе, стремиться подолгу разговаривать с вами наедине - вы потерпите поражение. Если Вы позволяете пациентам диктовать свои условия, то успех лечения маловероятен.

Это не означает, что пациенты лживые и изворотливые «саботажники», озабоченные манией власти над психотерапевтом. Это терапевтические отношения, и когда иерархия в семье запутана, то семья тоже ищет однозначных рамок. На самом деле это даже вопрос об экологии семейной системы. Конечно, прежде чем доверить свой гомеостаз человеку, вызвавшемуся произвести в нем изменения, семейная система должна убедиться, что они обращаются по правильному адресу. Страдающей семье нужен человек, который прояснит иерархию, а для этого он должен быть не вовлечен в коалиции, в патологические последовательности, стоять над иерархией и обладать большим авторитетом и властью чем у кого бы то ни было, пусть даже у патриарха семейной системы. Чтобы найти такого человека и довериться ему, семья может потратить какое-то время на проверку однозначности и прочности установленных им рамок дозволенного поведения.

У психотерапевта есть множество способов установить для семейной системы достаточно четкие границы. Даже если ему приходится работать не в своем кабинете, а на территории семьи (кто-то из членов семьи, чье участие и влияние действительно важно для успеха проводимого лечения, нетранспортабелен), терапевт может совершать маневры для установления иерархии с помощью жестких временных или финансовых рамок.

План проведения первой терапевтической сессии (исследовательская схема):

Хейли предлагает определенную структуру проведения первой встречи с семьей (Haley, 1987):

1.      Знакомство (рассаживание).

2.      Определение проблемы.

3.      Семейное взаимодействие.

4.      Постановка цели.

5.      Предписания.

Она может быть особенно полезна для обучения основам семейной терапии, так как дает психотерапевту последовательность предстоящих шагов. Внутри этой схемы для достижения своих целей он может действовать свободно, используя сенсорную наблюдательность, коммуникативную гибкость и творческий потенциал.

Действия психотерапевта: