Генерализованное тревожное расстройство и фобии.

Боб Дональдсон, 22-летний плотник, обратился к психиатру окружной больницы. С самого начала разговора стало ясно, что Боб встревожен. Были видны его напряжение, волнение и страх. Он присел на край стула, постукивая об пол ногой, и принялся вертеть в руках карандаш со стола психиатра.

Рассказывая о своей проблеме, он не мог сидеть спокойно, перемежал слова вздохами и паузами, часто менял позу:

Боб: Этот месяц был ужасен. Кажется, что я ничего не могу делать. Я не знаю, куда иду и откуда. Боюсь, что схожу с ума или что-то в этом роде.

Доктор: Почему Вы так думаете?

Боб: Я не могу сосредоточиться. Мой начальник просит меня что-либо сделать, и я берусь за дело, но, не успев ступить и пяти шагов, забываю, за что принялся. Начинает кружиться голова, я чувствую, как стучит сердце, и все вокруг становится как бы мерцающим или очень далеким от или каким-то... — это трудно передать!

Доктор: Что приходит Вам на ум, когда вы так себя чувствуете?

Боб: Я просто думаю: «О Боже, мое сердце стучит, в голове все плывет, в ушах стоит звон — я или умираю, или схожу с ума».

Доктор: И что происходит потом?

Боб: Ну, это длится всего несколько секунд, я имею в виду сильное ощущение. Я возвращаюсь на землю, но потом все время волнуюсь, думаю, что со мной такое, или проверяю свой пульс, чтобы узнать, насколько он частый, или трогаю ладони, чтобы проверить, не вспотели ли они.

Доктор: Замечают ли окружающие, что с вами происходит?

Боб: Знаете, вряд ли. Я скрываю это. Я не встречаюсь с друзьями... Я «не с ними», когда нахожусь с ними рядом, — только сижу и переживаю... Так что, как бы то ни было, я просто иду домой и включаю телевизор или нахожу страничку спорта, однако не воспринимаю то, что вижу.

Затем Боб сказал, что ему пришлось оставить игру в софтбол из-за быстрой утомляемости и проблем с концентрацией внимания. Несколько раз за последние две недели он не мог идти на работу, поскольку был «слишком нервозен». (Spitzer et al., 1983, р. 11-12)

Достаточно и куда меньших проблем, чем у Боба, чтобы пережить страх и тревогу. Подумайте о тех минутах, когда ваше дыхание учащалось, мышцы напрягались, а сердце колотилось с внезапным ужасом. Было ли это тогда, когда ваш автомобиль занесло на мокрой дороге? Когда преподаватель объявил неожиданную контрольную? Или когда самый дорогой для вас человек ушёл с кем-то другим, или ваш начальник посоветовал вам лучше выполнять свою работу? Каждый раз, когда вы сталкиваетесь с чем-то, что представляет угрозу вашему благополучию, вы можете реагировать состоянием смятения, известным как страх. Бывает так, что вы не способны точно указать определенную причину вашего смятения, по все же чувствуете напряжение и раздражение, словно что-то неприятное вот-вот произойдет. Неопределенное ощущение пребывания в опасности обычно называется тревогой, и оно имеет такие же клинические признаки — учащение дыхания, мышечное напряжение, испарина и так далее, — как и страх.

Хотя переживания страха и тревоги неприятны, они зачастую полезны: они готовят нас к действию — «сражаться или убегать», — когда угрожает опасность. Они могут склонить нас к тому, чтобы вести автомобиль более осторожно, тщательнее готовить задания, более чутко относиться к близким, быть внимательнее на работе (Millar & Millar, 1996). К несчастью, некоторых людей так захватывают страх и тревога, что они оказываются не в состоянии вести нормальный образ жизни. Их дискомфорт крайне силен или повторяется чрезвычайно часто; он слишком долго длится или его очень легко вызвать. Говорят, что у таких людей наблюдается тревожное расстройство. Тревожное расстройство является наиболее распространенным психическим заболеванием в Соединенных Штатах (Zajecka, 1997). По данным ежегодной статистики, от 15 до 17% взрослого населения — 23 миллиона человек — страдают от того или иного из шести вариантов тревожных расстройств, определенных в DSM-IV (Kessler et al., 1994; Regier et al., 1993). Общество теряет из-за этих недугов около 50 миллиардов долларов ежегодно: это расходы на лечение, потери в заработной плате, ущерб от снижения производительности труда (Hales, Hilty & Wise, 1997; DuPont et al., 1993).

Страх — физиологическая эмоционально проявленная реакция центральной нервной системы на серьезную угрозу благополучию человека.

Тревога — физиологический и эмоциональный ответ центральной нервной системы на ситуацию неопределенной угрозы или опасности.

Тревожное расстройство — заболевание, в котором тревога является ведущим симптомом.

Люди с генерализованным тревожным расстройством испытывают всеобщее и постоянное чувство тревоги. Люди с фобиями ощущают стойкий иррациональный страх перед определенным объектом, деятельностью или ситуацией. У людей с паническим расстройством время от времени повторяются приступы ужаса. Те, кто имеет обсессивно-компульсивное расстройство, поглощены навязчивыми мыслями, приводящими к тревоге, или необходимостью производить повторяющиеся действия, чтобы снизить уровень тревожности. Люди с острыми стрессовыми расстройствами и посттравматическими стрессовыми расстройствами страдают от страха и связанных с ним симптомов спустя длительное время после того, как произошло травмирующее событие (участие в военных действиях, изнасилование, пытка). Большинство людей с одним видом тревожного расстройства страдают в то же время и от другого (Goisman et al., 1995). Боб Дональдсон, например, испытывал общую тревогу и чрезмерное беспокойство, свидетельствующие о генерализованном тревожном расстройстве, и повторяющиеся приступы ужаса, которые указывают на паническое расстройство (см. рис. 4.1).

Рисунок 4.1. Вызывает ли тревога тревогу? Люди с одним тревожным расстройством, как правило, страдают и другим, одновременно или в разных ситуациях. Исследование людей с тревожными расстройствами показало, что около 81% наблюдаемых фактически страдает от нескольких расстройств.

<Психологические заметки. Ежегодно в мае около 14 000 специалистов по душевному здоровью из Соединенных Штатов принимают участие в Национальном Дне Обнаружения Тревожных Расстройств. Они предлагают бесплатные консультации для 50 000 человек по всей стране, по крайней мере половина из которых ранее никогда не обращалась за оценкой или за терапией своих проблем, связанных с тревогой (Seppa, 1996).>

В этой главе мы рассмотрим генерализованное тревожное расстройство и фобии как наиболее распространенные и к тому же наиболее изученные тревожные расстройства (Magee et al., 1996). Другие тревожные расстройства: паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и стрессовые расстройства будут предметом рассмотрения в пятой главе. Только в последние годы они были достаточно изучены и теперь успешно лечатся.

Стресс, адаптация и тревожное реагирование.

Перед тем как исследовать различные тревожные расстройства, нам нужно подробнее рассмотреть те ситуации, которые обычно заставляют нас чувствовать себя под угрозой, и те изменения, которые происходят с нами в ответ на них. Фактически, мы чувствуем некую опасность — состояние стресса, — когда сталкиваемся с обстоятельствами или перспективами, требующими от нас каких-либо изменений.

Состояние стресса имеет два компонента: стрессор, событие, которое вызвало необходимость в изменениях, и стрессовый ответ, индивидуальные реакции человека на него. Стрессоры в жизни могут принимать форму повседневных затруднений, таких как движение транспорта в час пик или неожиданное появление подозрительной компании; важнейших жизненных событий, как получение диплома или свадьба; длительных проблем, таких как бедность, слабое здоровье или проживание в тесноте; или травмирующих событий, как несчастный случай, вооруженное нападение, стихийное бедствие, военные действия. Наш ответ на подобные стрессоры зависит от того, как мы оцениваем событие и свою способность эффективно на него отреагировать (Lazarus & Folkman, 1984).

Стрессор — событие, которое вызывает ощущение угрозы, сталкивая человека с необходимостью или вероятностью каких-либо изменений.

Стрессовый ответ — индивидуальная реакция человека на стресс.

Люди, которые чувствуют, что у них есть способность и возможность адаптироваться, скорее справятся с влиянием стрессоров. Они в состоянии дать эффективный ответ и избежать негативных эмоциональных, поведенческих и когнитивных реакций (Aldwin et al., 1996).

Когда мы оцениваем стрессор как угрожающий нам, ключевой реакцией становится страх. На самом деле страх является целым комплексом ответов — физических, эмоциональных и когнитивных. На физическом уровне мы потеем, дыхание учащается, мышцы напрягаются и сердце бьется быстрее. Мы можем побледнеть и покрыться мурашками, задрожат губы, появится тошнота. Если ситуация крайне опасная, мы можем испытывать такие эмоции, как омерзение, ужас, и даже впасть в панику. К тому же страх мешает сосредоточиться и влияет на наше восприятие мира. Мы можем преувеличить опасность, которая в действительности угрожает нам, или неверно вспомнить произошедшее, когда угроза минует.

<Индивидуальная природа стресса. Даже такие незначительные события, как игра в крокет, могут являться источниками стресса, если они оцениваются как имеющие большое значение, как угрожающие или находящиеся за пределами способностей.>

<Психологические заметки. Почти треть взрослых, участвовавших в опросе, заявили, что чувствуют себя перегруженными работой. Каждый второй сказал, что отдал бы дневную зарплату за свободный день, и более половины людей сказали, что переживали значительный стресс в последние две недели.>

Эти свойства реакций страха и тревоги являются результатом активности вегетативной нервной системы (ВНС), обширной сети нервных волокон, соединяющих центральную нервную систему (спинной и головной мозг) со всеми остальными органами. ВНС позволяет контролировать непроизвольную деятельность этих органов — дыхание, ритм сердца, артериальное давление, потоотделение и им подобные процессы (см. рис. 4.2). Когда мозг расценивает ситуацию как угрожающую, он стимулирует определенную группу волокон ВНС, которая ускоряет сердечный ритм и вызывает ряд других изменений, что мы ощущаем как страх или тревогу. Эти нервные волокна объединяются в симпатическую нервную систему. Когда опасность миновала, вторая группа нервных волокон ВНС, парасимпатическая нервная система, нормализует ритм сердца и другие физиологические процессы. В совокупности эти два отдела ВНС помогают контролировать реакции страха и тревоги. Они дают телу возможность быть устойчивым в любой ситуации. ВНС может стимулировать органы напрямую или влиять на них опосредованно, через стимуляцию эндокринных желез, структур, расположенных по всему телу, которые выбрасывают химические соединения, называемые гормонами, в кровь. Например, когда мы сталкиваемся со стрессором, ВНС активирует надпочечники, и эти эндокринные железы производят группу гормонов кортикостероидов, включая гормон кортизол.

Рисунок 4.2. Вегетативная нервная система (ВНС). Когда активируется симпатический отдел ВНС, он стимулирует одни органы и подавляет деятельность других. Результатом является состояние общего возбуждения. Напротив, активность парасимпатического отдела приводит организм в состояние покоя.

Вегетативная нервная система (ВНС) — часть нервной системы, обеспечивающая деятельность внутренних органов.

Центральная нервная система (ЦНС) — головной и спинной мозг.

Кортикостероиды — группа гормонов, производимых надпочечниками во время стресса. Они стимулируют различные органы тела и определенные участки мозга, вызывая или сводя на нет реакции тревоги.

Все мы по-своему переживаем страх и тревогу. Некоторые люди всегда находятся в расслабленном состоянии, в то время как другие постоянно напряжены, даже когда никакой видимой угрозы нет. Индивидуальный уровень тревоги иногда называют уровнем тревожности, поскольку он является особенностью, которую каждый из нас привносит в события своей жизни (Rafferty, Smith, & Ptacek, 1997; Spielberger, 1985, 1972, 1966). Психологи обнаружили, что индивидуальные различия уровня тревожности иногда становятся заметны уже вскоре после рождения (Kalin, 1993; Pekrun, 1992).

Уровень тревожности — основной уровень тревоги, который привносится человеком в различные события его жизни.

<Индивидуальное переживание тревоги. Хотя большинство людей боятся даже самой мысли о восхождении на гору, некоторых этот опыт стимулирует, а иных даже успокаивает. Такие индивидуальные реакции представляют разницы уровня тревожности.>

У разных людей оценка степени угрозы ситуации может существенно различаться (Weiner, 1985; Stattin & Magnusson, 1980). Прогулка по лесу кого-то может страшить, а кому-то позволяет расслабиться. Полет в самолете может у некоторых вызвать ужас, а у других — скуку. Такие вариации определяются различиями ситуационной, или средовой, тревожности. Эти индивидуальные проявления тревоги, тем не менее, в большинстве случаев резко отличаются от волн ужаса и напряжения, испытываемых страдающими тревожными расстройствами.

Ситуационная тревожность — различные уровни тревоги, вызываемые у людей разными ситуациями. Синоним — средовая тревожность.

Резюме

Страх — это состояние смятения, возникающее в ответ на серьезную угрозу. Тревога — это состояние беспокойства, возникающее при неясном ощущении угрозы. Люди с тревожными расстройствами постоянно испытывают страх и тревогу, что мешает им вести нормальный образ жизни. Физиологические проявления страха и тревоги возникают вследствие активности вегетативной нервной системы и эндокринных желез, в том числе надпочечников.

Крупным планом

Синдром дезадаптации: категория компромисса?

Реакция некоторых людей на значительные стрессоры в своей жизни выражается в длительной и очень сильной тревожности, подавленности или в антисоциальном поведении. Эти симптомы недостаточны для констатации расстройства тревоги или настроения, но они вызывают серьезные страдания или служат препятствием в работе человека, в учебе или общественной жизни. Можем ли мы считать такие реакции нормальными? Нет, говорит DSM-IV. Где-то между эффективными стратегиями адаптации и синдромом тревожности лежит синдром дезадаптации (АРА, 1994). DSM-IV указывает на несколько типов синдромов дезадаптации, включая синдром дезадаптации с повышенной тревожностью и синдром дезадаптации с депрессивностью. Люди получают подобные диагнозы, когда их синдромы сохраняются и по прошествии трех месяцев со времени воздействия стрессора. При этом симптомы могут сохраняться в течение шести месяцев после влияния стрессора. Если же стрессор был продолжительным, например, плохое состояние здоровья, синдром дезадаптации может длиться бесконечно (стать хроническим).

Этот диагноз получают до 20% амбулаторных пациентов — большая часть обращавшихся к страховым компаниям за компенсацией платы за лечение (АРА, 1994). Несмотря на это, есть специалисты, которые ставят под сомнение такую распространенность синдромов дезадаптации, о какой свидетельствует эта цифра. Более того, похоже, этот диагноз является излюбленным у клиницистов — его легко можно применить к ряду проблем, хотя он менее точно описывает положение вещей, чем многие другие категории.

Практически любой стрессор может вызвать синдром дезадаптации. Как правило, это разрыв отношений, семейные проблемы, трудности на работе и проживание в криминогенном окружении. Расстройство может быть также связано с такими событиями в жизни человека, как поступление в школу, женитьба или замужество, рождение ребенка или уход на пенсию.

<Вопросы для размышления. Не приходилось ли вам, вашим друзьям или родственникам когда-либо реагировать на стресс таким образом, что можно было бы предполагать этот диагноз? Является ли категория «синдром дезадаптации» слишком обширной или слишком широко употребляемой? Если это так, то почему этот диагноз все еще существует?>

Генерализованное тревожное расстройство.

Люди с генерализованным тревожным расстройством испытывают излишнюю тревогу и беспокоятся о многих вещах. Иногда они описывают свое состояние как неопределенную тревогу. Подобно молодому плотнику Бобу, они чувствуют беспокойство, взвинчены или нетерпеливы, легко утомляются, раздражительны, испытывают мышечное напряжение, проблемы с концентрацией внимания, страдают бессонницей. Эти симптомы наблюдаются, по крайней мере, шесть месяцев (см. Диагностическую таблицу DSM-IV в Приложении). Однако большинство людей с этим расстройством способны, хотя и с некоторыми трудностями, поддерживать социальные отношения и справляться со служебными обязанностями.

Генерализованное тревожное расстройство — заболевание, характеризующееся стойким и чрезмерным чувством тревоги, а также беспокойством о множестве событий и действий.

Друзья и родственники людей с генерализованным тревожным расстройством иногда обвиняют их в том, что им «нравится» волноваться, они «ищут», о чем бы побеспокоиться, и «счастливы» лишь тогда, когда беспокоятся о чем-то. Они могут утверждать, что этим людям «необходимо» беспокоиться, чтобы заниматься творчеством, или просто чтобы работать. Такие обвинения по большей части несправедливы: люди с описываемым расстройством едва ли счастливы. Они чувствуют, что находятся в непрерывной борьбе, подвергая себя опасности, защищаясь и постоянно стремясь убежать от своих страданий (Becker et al, 1998; Roemer et al., 1995).

Генерализованное тревожное расстройство широко распространено в нашем обществе. По ежегодным обзорам, симптомы этого заболевания наблюдаются у 3,8% населения Соединенных Штатов (АРА, 1994; Kessler et al., 1994; Blazer et al., 1991). Оно может возникнуть в любом возрасте, но обычно проявляется в детстве или юности. Женщины страдают этим расстройством в два раза чаще мужчин.

Для объяснения причин развития генерализованного тревожного расстройства привлечено большое количество факторов. Мы рассмотрим здесь теории и методы терапии, предлагаемые социокультурной, психодинамической, гуманистически-экзкстенциональной, когнитивной и биологической моделями. К модели бихевиористов мы обратимся, обсуждая фобии, потому что их подход к генерализованному тревожному расстройству и к фобиям в общих чертах одинаков.

Патология и искусство

Отклонение от нормы и творчество: тонкий баланс

Существует мнение, что тревога — как состояния депрессии, мании и, возможно, помрачения сознания — на самом деле может способствовать нашей деятельности. В отношении искусства это может быть отчасти верным. Люди уже не одно столетие предполагают, что между творчеством и психопатологией существует какая-то связь. Древние греки верили, что различные формы «священного безумия» вдохновляют на творческие акты, от поэзии до театральных представлений (Ludwig, 1995). В восемнадцатом веке, находясь под влиянием романтических представлений о «безумных гениях», управляющие домами для душевнобольных уговаривали своих пациентов писать; произведения больных публиковались в психиатрических литературных журналах (Gamwell & Tomes, 1995). Даже сегодня многие считают, что «гении творчества» имеют психологические нарушения. Но верны ли подобные взгляды? Как влияют отклонения от нормы на творческий процесс? Способствуют или мешают ему?

Распространенный образ художника включает в себя рюмку ликера, сигарету и измученное выражение лица. Классическими примерами являются поэтесса Эмили Дикинсон, которая настолько боялась окружающего мира, что жила в своей комнате в одиночестве; поэтесса Сильвия Плат, страдавшая депрессией, и в итоге покончившая жизнь самоубийством; танцовщик Вацлав Нижинский, который болел шизофренией и провел много лет в лечебных учреждениях. Действительно, многие исследования показали, что творческие люди в какой-то степени более подвержены душевным расстройствам, чем другие, и психологические трудности они могут испытывать на протяжении более длительного срока (Ludwig, 1995). Согласно некоторым исследованиям, художники и писатели имеют более высокие уровни тревожности, панических расстройств, алкоголизации и пищевых расстройств (Ludwig, 1994). Кроме того, другие исследования обнаружили, что около 80% опрошенных писателей жаловались на периоды депрессии — их рейтинг заболеваемости в восемь-десять раз выше, чем в основной популяции (Jamison, 1995; Andreasen, 1987).

Почему творческим людям свойственны психические расстройства? Некоторые из них, возможно, были предрасположены к подобным расстройствам задолго до начала своей карьеры (Ludwig, 1995). У них зачастую имеется целый перечень родственников с психологическими проблемами. Многим из творческих людей в детстве пришлось испытать серьезные психические травмы, включая физическое и сексуальное насилие. Например, Вирджиния Вульф ребенком перенесла сексуальное насилие.

Другой причиной связи патологии и творчества может быть то, что творческие усилия создают поглощающий водоворот эмоций. Трумэн Капоте сказал, что создание «В холодной крови» «убило» его психологически. До написания этого произведения он считал себя «...твердым человеком... Потом со мной что-то случилось» (Ludwig, 1995).

Существует еще одно объяснение этой связи: творческие профессии обеспечивают благоприятную атмосферу людям с психологическими конфликтами. В поэзии, живописи, актерском мастерстве, к примеру, ценятся эмоциональное выражение и сумятица чувств как источники вдохновения и успеха (Ludwig, 1995). К тому же творческие профессии, как правило, связывают с острыми ощущениями, странным поведением или психологическими расстройствами (Ludwig, 1995).

Естественно, что взаимодействие эмоционального порыва и творчества ещё мало изучено, но работы в этой области уже прояснили два важных момента. Во-первых, психологический конфликт нельзя назвать необходимым условием творчества. Многие «творческие гении» являлись, напротив, психологически устойчивыми и всю жизнь были счастливы.

Во-вторых, с творческими достижениями чаще связаны легкие психологические нарушения, нежели тяжелые. Например, легкие формы мании, называемые гипоманией, часто способствуют обостренному и творческому мышлению и большей продуктивности (Jamison, 1995; АРА, 1994). Тем не менее такие тяжелые расстройства, как выраженная мания, тревожность, депрессия или алкоголизм, пагубно воздействуют на качество и продуктивность творческой работы и часто разрушают карьеру (Ludwig, 1995). Композитор девятнадцатого века Роберт Шуман создал двадцать семь произведений в течение одного гипоманиакального года и практически ничего в те годы, когда он страдал тяжелой депрессией с суицидальными идеями (Jamison,1995).

Некоторые люди искусства беспокоятся, что с разрешением психологических трудностей уйдет их способность творить. Однако исследователи выяснили, что успешное лечение тяжелых психических расстройств, напротив, может благоприятствовать процессу творчества (Jamison,1995; Ludwig, 1995; Whybrow, 1994). Понятно, что если оставить романтические представления в стороне, нарушения психики — особенно тяжелые их формы — не имеют особой ценности для творчества или для чего-либо иного.

Социокультурная модель.

Согласно социокультурной теории, генерализованному тревожному расстройству в большей степени подвержены те, кто находится в действительно опасных социальных условиях. Исследования показали, что людям в обстановке высокой опасности на самом деле свойственны ощущения напряжения, тревоги, усталости, преувеличенные реакции испуга и нарушения сна, сигнализирующие о данном расстройстве (Staples, 1996; Baum & Fleming, 1993).

Возьмем, для примера, психологические последствия у проживающих около АЭС «Three Mile Island» после аварии ее ядерного реактора в марте 1979 года (Baum, 1990; Bromet et al., 1984, 1982). В течение нескольких месяцев после происшествия матери дошкольников в пять раз чаще страдали тревожными и депрессивными расстройствами, чем матери детей, живущих в других городах. Хотя в течение года многие их расстройства исчезли, матери детей, живущих в окрестностях «Three Mile Island», и позже демонстрировали высокий уровень тревоги и депрессии.

<Роль общества. Узнав, что ее сын стал жертвой уличной перестрелки, женщина обвисла на руках родственников. Люди, живущие в условиях высокой опасности, испытывают большую тревогу и имеют более высокий рейтинг заболеваемости генерализованным тревожным расстройством, чем те, кто имеет иное окружение.>

Одной из наиболее сильных форм социального стресса является бедность. Стесненные в средствах, как правило, живут в полуразрушенных домах, зачастую в криминогенном окружении, у них значительно меньше шансов получить образование и работу. К тому же их здоровье подвергается большему риску. По утверждению социокультурологов, для малообеспеченных характерна более высокая заболеваемость генерализованным тревожным расстройством. В Соединенных Штатах люди, годовой доход которых составляет менее 10 тысяч долларов, имеют рейтинг заболеваемости в два раза выше, чем те, чей доход превышает эту сумму (Blazer et al., 1991). Действительно, с понижением заработной платы в этой стране заболеваемость генерализованным тревожным расстройством неуклонно повышается.

С тех пор как цветное население Соединенных Штатов стало во многом зависеть от дохода и возможности найти работу (Belle, 1990), нет ничего удивительного в том, что распространенность генерализованного тревожного расстройства тесно связана с расовой принадлежностью (см. диаграмму 4-3). По ежегодным данным, этим расстройством страдают приблизительно 6% афроамериканцев, в то время как белых американцев — всего 3,5%. Афроамериканские женщины, по всей вероятности, представляют собой группу населения, наиболее подверженную социальным стрессам (Bennet, 1987), и имеют наивысший рейтинг заболеваемости (6,6%).

<Вопросы для размышления. Изменения какого рода могут ослабить воздействие стрессов в современном обществе и таким образом уменьшить вероятность развития у людей генерализованного тревожного расстройства?>

Хотя бедность и другие социальные затруднения могут создать ситуацию, благоприятную для развития генерализованного тревожного расстройства, социокультурные различия являются не единственными факторами, определяющими его появление. В конце концов, у большей части тех, кто беден, пострадал на войне, подвергается политическому давлению или живет в опасном месте, тревожные расстройства не возникают. Даже если социокультурные факторы играют большую роль, ученые еще должны объяснить, почему у некоторых людей эти расстройства развиваются, а у других — нет. Психодинамическая, гуманистически-экзистенциональная, когнитивная и биологическая научные школы пытались объяснить, почему, и предлагали соответствующие методы лечения.

Психодинамическая модель.

Зигмунд Фрейд (1933, 1917) считал, что каждый человек в той или иной степени испытывает тревогу в процессе своего воспитания. Он предположил, что мы чувствуем реалистическую тревогу, когда сталкиваемся с действительной опасностью. Когда же наши родители или обстоятельства постоянно удерживают нас от выражения импульсов Ид, мы испытываем невротическую тревогу. А когда нас наказывают или угрожают нам за то, что мы выражаем импульсы своего Ид, мы испытываем моральную тревогу. Теоретически, мы все используем защитные механизмы Эго, чтобы справиться с этими формами тревоги. В дальнейшем Фрейд утверждал, что у некоторых людей тревога может быть излишней, а механизмы ее контроля — неадекватными, что и приводит к развитию генерализованного тревожного расстройства.

Психодинамическая теория образования тревожных расстройств

Фрейд предположил, что генерализованное тревожное расстройство возникает в том случае, когда защитные механизмы человека не выдерживают стресса и захлестываются невротической и моральной тревогой. Это может произойти, когда у человека очень высокий уровень тревожности. Если маленький мальчик получал шлепки всякий раз, когда плакал, требуя молока, будучи младенцем, пачкал штаны, будучи двухлетним ребенком, исследовал свои гениталии, будучи четырехлетним, возможно, он в конце концов поверит, что разнообразные импульсы его Ид по-настоящему опасны. Тогда он может испытывать непреодолимое чувство тревоги каждый раз, когда у него возникают подобные импульсы. Или защитные механизмы Эго могут быть слишком слабыми, чтобы справиться с испытываемой суммой тревог. Дети, которые растут в условиях гиперопеки, защищаемые родителями от всех фрустраций и угроз, имеют небольшие шансы на то, чтобы выработать эффективные защитные механизмы. Когда они сталкиваются с требованиями взрослой жизни, их защитные механизмы могут оказаться слишком слабыми, чтобы справиться с испытываемой тревогой.

Хотя сторонники современной психодинамической теории часто не согласны с некоторыми специфическими взглядами Фрейда, они тоже уверены в том, что генерализованное тревожное расстройство может проистекать из неадекватности отношений между родителями и детьми в раннем возрасте.

Исследователи искали способы проверки этой психодинамической модели. Во-первых, они пытались показать, что люди в большинстве своем в опасных ситуациях стремятся использовать защитные механизмы. Некоторые экспериментаторы помещали испытуемых в ситуацию явной угрозы, а затем измеряли, насколько хорошо они помнят событие, вызвавшее страх. Как и предсказывали создатели психодинамической теории, испытуемые часто вытесняли (то есть забывали) многие детали неприятного события (Rosenzweig, 1943, 1933).

Другие исследователи пытались доказать, что люди, страдающие генерализованным тревожным расстройством, в особой степени используют защитные механизмы. В одном эксперименте испытатели обратились к записям начала терапии клиентов с тревожными расстройствами. Когда к клиентам обращались с просьбой рассказать о неприятных случаях в их жизни, они быстро забывали (вытесняли), о чем только что шла речь, меняли тему разговора или испытывали негативные ощущения (Luborsky, 1973).

Другие изучали случаи чрезмерных наказаний в детстве за проявление импульсов ид. В соответствии с теорией, они обнаружили высокий уровень тревожности у этих людей в более поздние моменты жизни (Chiu, 1971). В тех культурах, где детей постоянно наказывают и запугивают, взрослые, по-видимому, имеют больше страхов и тревог (Whiting et al., 1966). В дополнение к тому некоторые исследования подтвердили психодинамическую позицию в том, что чрезмерная опека родителями может также привести к образованию высокого уровня тревожности у детей (Jenkins, 1968; Eisenberg, 1958).

Хотя результаты этих исследований согласуются с психодинамическим объяснением развития тревожных расстройств, они по некоторым причинам подвергались критике. Во-первых, некоторые ученые задавали вопрос, действительно ли эти данные показывают именно то, что предназначены показывать? Например, когда на первых сеансах терапии люди затрудняются говорить о неприятных случаях, произошедших с ними, из этого вовсе не следует, что они вытеснили эти случаи. Может быть, они преднамеренно фокусируют внимание на положительных аспектах своей жизни или слишком смущены, чтобы делиться личными негативными переживаниями до того, как обретут доверие к терапевту.

Другая проблема состоит в том, что результаты некоторых исследований даже опровергают психодинамическую модель. В одном из них шестнадцать человек с генерализованным тревожным расстройством были расспрошены о том, как они воспитывались (Raskin et al.). Они не сказали практически ничего о строгой дисциплине или о несчастном детстве, как могли бы ожидать сторонники психодинамической модели.

Психодинамические методы терапии

Для всех психологических проблем психодинамическая терапия практически одинакова. В ней используется метод свободных ассоциаций и интерпретация терапевтом переноса, сопротивления и сновидений клиента для того, чтобы помочь человеку справиться со своими трудностями. Фрейдистская психодинамическая терапия предназначена помочь людям с генерализованным тревожным расстройством не так бояться импульсов своего Ид и успешно их контролировать. Другие психодинамические методы терапии, особенно терапия объектных отношений, направлены скорее на то, чтобы помочь тревожным клиентам обнаружить и разрешить детские проблемы взаимоотношений, которые продолжают поддерживать высокий уровень тревоги в зрелом возрасте (Zerbe, 1990; Diamond, 1987).

Бедность, расовая принадлежность и тревожность. Согласно данным обширного обследования родителей в Соединенных Штатах, афроамериканцы и латиноамериканцы в большей степени склонны «сильно» беспокоиться о выживании, безопасности и будущем своих детей, чем белые американцы. Подобным образом родители, имеющие небольшой доход, куда более беспокоятся о благополучии своих детей, чем более обеспеченные, вне зависимости от расовой принадлежности. Более высокий уровень тревожности, обнаруженный в группах расовых меньшинств, может сильно варьироваться в зависимости от того, насколько богат человек и в насколько опасных условиях он живет (National Commision on Children, 1991, адаптировано).

Контрольные исследования показали, что психодинамический подход не всегда помогает в случаях генерализованного тревожного расстройства (Svartberg & Stiles, 1991; Prochaska, 1984). Основная масса фактов свидетельствует о том, что психодииамическая терапия является в лучшем случае скромной помощью тем, кто страдает этим расстройством.

<Психологические заметки. В 1960-х годах широко распространились «чётки для нервных», которые люди перебирают в руках, чтобы избавиться от чувства тревоги. Используемые и по сей день четки появились как греческий обычай перебирать бусины, называемые комболои, чтобы занять руки (Kahn & Fawcett, 1993).>

Гуманистическая и экзистенциальная модели.

Сторонники гуманистической и экзистенциальной моделей предполагают, что генерализованное тревожное расстройство, как и другие психологические расстройства, возникает, когда люди перестают честно смотреть на себя и принимать себя такими, какими они являются. Вместо этого они отрицают и искажают свои искренние мысли, эмоции и естественное поведение. Раз за разом повторяющееся самоотречение ведет к крайней тревожности и невозможности реализовать себя как человека.

Гуманистическая теория образования тревожных расстройств и методы лечения

Гуманистическое объяснение того, отчего люди страдают генерализованным тревожным расстройством, лучше всего изложено Карлом Роджерсом. Как было сказано выше, Роджерс считал, что некоторые люди развивают защитный способ деятельности в том случае, если, будучи детьми, не получили безусловного позитивного отношения к себе со стороны других (см. главу 2). Они, в свою очередь, начинают слишком критично относиться к себе и формируют ряд жестких требований к себе, которые Роджерс называет условиями значимости. Они стараются соответствовать этим стандартам, постоянно искажая и отрицая свои истинные переживания. Вопреки таким стараниям, продолжают возникать грозные самообвинения, которые вызывают у человека сильную тревогу. Этот натиск тревоги подготавливает почву для генерализованного тревожного расстройства или некоторых других психологических нарушений.

Психотерапевты, использующие клиент-центрированную терапию Роджерса, стремятся показать эмпатию и безусловное позитивное отношение к своим клиентам. Эти терапевты полагают, что атмосфера искреннего принятия и заботы даст ощущение безопасности, в котором нуждаются клиенты (Raskin & Rogers). Чувствуя безопасность, клиенты смогут лучше определить свои истинные потребности, мысли и эмоции, а также «узнать» себя, что означает научиться целиком доверять своей интуиции, быть честным с собой, принимать самого себя. Тревожность и другие симптомы психологических расстройств будут убывать. В приведенном ниже отрывке Роджерс описывает прогресс, достигнутый клиентом с тревожностью и связанными с ней симптомами:

Она была необычайно чувствительна к процессу, ощущаемому ею внутри себя. Чтобы испробовать некоторые из своих проявлений, она перебирала фрагменты составной картинки, она пела песню без слов, она писала поэму, она изучала новые способы узнавания себя, словно училась читать шрифт Брайля. Терапия стала во всех своих аспектах, в отношениях безопасности, ее познанием себя. Сначала были ее вина и беспокойство по поводу своей ответственности за плохую приспособляемость других. Потом были отвращение и горечь, что жизнь обманывала ее и разочаровывала в стольких различных сферах, особенно в сексуальной, затем было познание своего собственного сердца, ее жалость к себе за то, что ее так оскорбляли. Но вместе с тем шло ее узнавание себя как способной быть цельной, себя, которая пусть и не обладала любовью ко всем, но и «не ненавидела никого», себя, заботящейся о других. Последнее было для нее одним из глубочайших открытий в терапии... осознание, что терапевту не все равно, что с ней, что ему действительно важно, чем для нее станет терапия, что он действительно ценит ее. Она испытала прочность своих основных ориентиров. Она постепенно осознала тот факт, что, обыскав все уголки своей души, не обнаружила там ничего в корне неправильного и, более того, в сердце своем оказалась позитивной и здоровой. Она поняла, что ценности, скрываемые ею в глубине себя, были такими, что могли вызвать конфликт между ней и культурой, но она приняла это спокойно. (Rogers, 1954, р. 261-264)

Вопреки этому оптимистичному изложению клинического случая, контрольные исследования показали, что лишь иногда клиент-центрированная терапия является более эффективной, чем плацебо-терапия или отсутствие таковой (Greenberg et al., 1994; Prochaska & Norcross, 1994). К тому же, исследователи обнаружили в лучшем случае лишь незначительное подтверждение теории Роджерса о возникновения генерализованного тревожного расстройства и иных форм отклоняющегося поведения. Другие гуманистические теории и методы терапии тоже не получили большой поддержки. На самом деле сторонники гуманистической модели убеждены, что традиционные диагностические методы не могут обеспечить справедливую проверку их теорий и методов лечения, так что они даже не пытались проверить свою работу такими средствами.

Клиент-центрированная терапия — гуманистическая терапия, разработанная Карлом Роджерсом, в которой терапевты стараются помочь людям путем их принятия, высокой эмпатии и искренности.

Экзистенциальная теория образования тревожных расстройств и методы лечения

Экзистенциалисты считают, что Генерализованное тревожное расстройство произрастает из экзистенциальной тревоги, всеобщего (глубинного) страха конечности жизни и ответственности, налагаемой ею (May & Yalom, 1995; Tillich, 1952). Они говорят, что мы испытываем экзистенциальную тревогу, поскольку знаем, что наша жизнь небезгранична, и мы боимся смерти, ожидающей нас. И нам известно, что наши действия и наш выбор могут причинить вред другим людям.

Экзистенциальная тревога — согласно экзистенциальной теории, всеобщий (глубинный) страх конечности жизни и ответственности, налагаемой ею.

Наконец, мы подозреваем, что наше собственное существование может быть бессмысленным.

Как полагают экзистенциалисты, люди могут смело встретиться со своей экзистенциальной тревогой, если примут на себя ответственность за свои действия, принятие решений, наполнение своей жизни смыслом и понимание своей собственной уникальности. Или они могут уклониться от внутреннего столкновения и вести «ненастоящую жизнь»: отрицать свои страхи, не видеть свободы выбора, избегать ответственности и излишне приспосабливаться к нормам общества (Bugental, 1992, 1965; May, 1967). Согласно экзистенциальной теории, такой стиль жизни не снимает экзистенциальную тревогу, которая выливается в генерализованное и другие тревожные расстройства.

Экзистенциальные терапевты используют разнообразные техники для того, чтобы помочь тревожным людям принять большую ответственность и обрести больший смысл жизни. В одних случаях они поддерживают людей, в других — противостоят их убеждениям. Тем не менее экзистенциалисты, как и большинство гуманистов, считают, что традиционные диагностические методы не могут учесть тонкие человеческие переживания, находя только то, что может быть объективно отслежено и определено (Bugental, 1997, 1992). Взамен они обращаются к разуму, самопроверке и изучению случаев как к доказательству своих взглядов и подходов.

Когнитивная модель.

Сторонники когнитивной модели предполагают, что зачастую причиной психологических проблем являются дисфункциональные способы мышления. Если учесть то, что основной характеристикой генерализованного тревожного расстройства является излишнее беспокойство, не удивительно, что когнитивисты могут привести множество клинических случаев и многое сказать о методах лечения этого расстройства.

Когнитивная теория образования тревожных расстройств

Некоторые известные когнитивисты предполагают, что генерализованное тревожное расстройство вызывается неадекватными посылками. Альберт Эллис, например, считает, что некоторые люди имеют большей частью иррациональные убеждения, которые заставляют их неуместно действовать, нецелесообразно реагировать на чьи-либо действия (Ellis, 1997, 1977, 1962). Эллис называет эти убеждения базовыми иррациональными убеждениями и утверждает, что люди с генерализованным тревожным расстройством часто обладают следующими из них:

«Для взрослого человека совершенно необходимо иметь любовь или одобрение практически каждого значительного человека в его окружении».

«Это ужасно и катастрофично, когда что-то идет не так, как очень бы хотелось».

«Если есть что-то опасное или страшное (или может стать таковым), человек должен быть очень этим обеспокоен и обязан концентрировать внимание на возможности его появления».

<«Если человек хочет считать себя стоящим, он должен быть абсолютно компетентным, адекватным и успешным во всех отношениях». — Ellis, 1962>

Когда люди с подобными базовыми установками сталкиваются со стрессовым событием, таким как экзамен или встреча с незнакомым человеком, они склонны считать его опасным и угрожающим, принимать близко к сердцу и чувствовать страх. Когда влияние этих посылок распространяется на все большее количество событий в жизни, у человека может развиться генерализованное тревожное расстройство.

<«Людей беспокоят не события сами по себе, а человеческие представления о них». — Эпиктет>

Подобным образом и Аарон Бек считает, что люди с генерализованным тревожным расстройством постоянно основываются на нереальных неосознаваемых посылках, которые предполагают постоянное нахождение этих людей в непосредственной опасности (Beck, 1997, 1991, 1976; Beck & Emery, 1985):

«Любая странная ситуация должна считаться опасной».

«Ситуация или человек являются опасными, пока не доказано обратное».

«Лучше всегда предполагать худшее».

<«Моя сохранность и безопасность зависят от моего предвидения и моей ежеминутной готовности к любой возможной опасности». — Beck & Emery, 1985, p. 63>

Исследователи доказали, что многие люди с генерализованным тревожным расстройством действительно имеют неадекватные убеждения, как утверждают Эллис и Бек (Ellis, 1995; Hollon & Beck, 1994). Тридцать два участника одного исследования, страдающие этим расстройством, имели непомерно раздутые представления о возможных угрожающих событиях и их последствиях (Beck et al., 1974). У каждого из них были расстраивающие психику посылки и взгляды, касающиеся таких опасных областей, как телесное повреждение, болезнь или смерть; умственное расстройство, повреждение психики или потеря контроля; неспособность с чем-то справиться и неприятие со стороны других. Подобные исследования также обнаружили, что люди с симптомами генерализованного тревожного расстройства уделяют большую часть своего внимания беспокоящим сигналам (Calvo, Eysenk, & Castillo, 1997; Mathews et al., 1995).

<Удовольствие от страха. Многим людям нравится испытывать страх тогда, когда сами они находятся в безопасности. Например, наблюдая на экране зловещие интриги Ганнибала Лектера или других кинозлодеев.>

Каким людям свойственно постоянное ожидание опасности? По мнению некоторых когнитивистов, это те люди, в жизни которых часто происходили непредсказуемые негативные события. Тогда они начинают бояться всего неизвестного и ждут неприятностей (Ladouceur et al., 1998; Pecrun, 1992).

Базовые иррациональными убеждения — по Альберту Эллису, ошибочные и нецелесообразные убеждения, свойственные людям с различными психологическими проблемами.

<Психологические заметки. Если посмотреть на оборотную сторону медали, то некоторые надежды тоже могут быть большим риском. По данным одного расчета, произведенного в Англии, «если вы покупаете в понедельник билет национальной лотереи, то у вас в 2 500 раз больше шансов умереть до субботнего розыгрыша, чем получить главный приз» (Uhlig, 1996, р. 7).>

Чтобы избежать неожиданного удара, они пытаются предсказать новые и непредвиденные негативные события. Они всюду ищут знаки опасности. В итоге они «читают» такие знаки почти во всех ситуациях и повсюду видят опасность, что вызывает тревогу. В подтверждение этого представления многие лабораторные исследования показали, что животные и люди больше боятся непредсказуемых негативных событий, нежели предсказуемых (Mineka, 1985). Тем не менее исследователям еще нужно установить, действительно ли люди с генерализованным тревожным расстройством испытали в своей жизни большее, чем у других, число непредсказуемых негативных событий.

Когнитивная терапия

В случаях генерализованного тревожного расстройства обычно используются два когнитивных подхода. Следуя одному из них, основанному на теориях Эллиса и Бека, терапевты помогают людям менять неадекватные убеждения, которые, предположительно, лежат в основе их расстройств. Следуя другому, терапевты учат людей держать себя в руках в ситуации стресса.

<«Не столько то, что незнакомо нам, приводит нас к беде. Куда опаснее то, что мы считаем безопасным». — Артимус Уорд (1834-1867)>

Изменение неадекватных убеждений. Используя технику рационально-эмотивной терапии Эллиса, терапевты указывают на иррациональные убеждения клиентов, предлагают более приемлемые установки и дают домашнее задание, которое дает возможность приобрести практические навыки в замене старых убеждений на новые (Ellis, 1997, 1995, 1962).

Рационально-эмотивная терапия — разработанная Альбертом Эллисом когнитивная терапия, помогающая людям определить и изменить иррациональные убеждения и ход мыслей, которые способствуют развитию психологических трудностей.

Исследования были ограничены, но изучение проблемы предполагает, что этот подход часто приносит некоторое облегчение тревожным людям (Lipsky et al., 1980). Этот подход проиллюстрирован следующей беседой между Эллисом и его клиентом — женщиной, испытывающей страх неудачи и неодобрения сотрудников, особенно в отношении метода испытаний, разработанного ею для своей компании:

Клиентка: Я нахожусь в таком смятении последние дни, что с трудом могу сосредоточиться на чем-либо дольше, чем на пару минут. У меня в мозгу постоянно крутятся мысли об этом ужасном методе испытаний, придуманном мной, и о том, что они вложили в него столько денег; и будет ли он работать или окажется пустой тратой времени и денег..

Эллис: во-первых, вы должны признать, что говорите себе что-то, чтобы начать беспокоиться, и вы должны начинать искать, именно искать эти абсурдные убеждения, которыми вы связываете свой разум. Вот ошибочное утверждение: «если мой метод тестирования не работает, если я работаю неэффективно, мои сотрудники не нуждаются во мне и не одобряют меня, так что я стану бесполезным человеком»...

Клиентка: Но если я хочу делать то, что от меня требует моя фирма, и оказываюсь для них бесполезной, разве тогда я не бесполезна для себя?

Эллис: Нет, пока вы сами не будете так считать. Конечно, вы расстроены, если хотите разработать хороший метод тестирования, а у вас не получается. Но нужно ли отчаиваться оттого, что вы расстроены? И нужно ли считать себя совершенно нестоящим человеком лишь потому, что вы не можете сделать одну из тех главных вещей, которые хотите совершить в своей жизни? (Ellis, 1962, р. 160-165)

Бек предлагает похожую, но более систематичную терапию случаев генерализованного тревожного расстройства, известную как когнитивная терапия (Beck, 1997, 1991, Beck & Emery, 1985). Этот подход на самом деле является последней адаптацией разработанной Беком эффективной терапии депрессии (что будет рассмотрено в главе 6). Исследователи уже подтвердили, что она часто понижает генерализованную тревожность до более приемлемого уровня (DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Hollon & Beck, 1994).

Когнитивная терапия — терапия, разработанная Аароном Беком, помогающая людям определить и изменить неадекватные посылки и способы мышления, которые способствуют развитию психологических трудностей.

Крупным планом

Страхи и волнения: законы вероятности на нашей стороне

Люди с тревожными расстройствами имеют множество необоснованных страхов. К тому же миллионы других каждый день беспокоятся, как бы не случилось несчастье. По большей части события, которые пугают нас, невероятны, и мы учимся жить по законам вероятности, а не по законам возможности. Видимо, эта способность и является тем, что отличает бесстрашных людей от людей, исполненных страха. Но какова вероятность того, что произойдут события, которых так часто боятся? Пределы вероятности широки, но случай твердо стоит на нашей стороне.

Городской житель станет жертвой насилия: 1 из 60.

Житель пригорода станет жертвой насилия: 1 из 1 000.

Житель небольшого города станет жертвой насилия: 1 из 2 000.

В этом году ребенок упадет с высокого стульчика и получит травму: 1 из 6 000.

В этом году вы подвергнетесь инспекции: 1 из 100.

Вы умрете на борту самолета: 1 из 4 000.

В вас попадет молния: 1 из 9 100.

Вы будете убиты кем-то в этом году: 1 из 12 000.

Вы будете убиты во время следующей автобусной поездки: 1 из 500 миллионов.

В вас попадет бейсбольный мяч на матче высшей лиги: 1 из 300 000.

В этом году вы утонете в ванне: 1 из 685 000.

Вы погибнете в авиакатастрофе: 1 из 4,6 миллиона.

Ваш самолет опоздает: 1 из 6.

В вашем доме в этом году случится пожар: 1 из 200.

Вы погибнете на пожаре: 1 из 40 200.

В коробке с яйцами окажется разбитое яйцо: 1 из 10.

У вас будет кариес: 1 из 6.

У маленького ребенка будет кариес: 1 из 10.

Вы заразитесь СПИДом путем переливания крови: 1 из 100 000.

Сапер будет ранен в течение года: 1 из 23.

Строитель получит производственную травму в течение года: 1 из 27.

Рабочий завода получит производственную травму в течение года: 1 из 37.

Фермер получит травму в течение года: 1 из 19.

Вы умрете от падения с высоты: 1 из 200 000.

На вас нападет акула: 1 из 4 миллионов.

В этом году у вас обнаружат рак: 1 из 8 000.

В течение жизни у женщины возникнет рак груди: 1 из 9.

В этом году у вас разовьется опухоль мозга: 1 из 25 000.

Предприниматель окажется неплатежеспособным или объявит о своем банкротстве в этом году: 1 из 55.

У пианиста когда-либо начнутся боли в пояснице: 1 из 3.

Вы погибнете в следующей автомобильной поездке: 1 из 4 миллионов.

Когда-либо вы погибнете в дорожно-транспортном происшествии: 1 из 140.

Когда-либо презерватив не поможет предотвратить беременность: 1 из 10.

Гормональные средства не помогут избежать беременности: 1 из 10.

Прерванный половой акт не поможет предотвратить беременность: 1 из 5.

(Krantz, 1992, адаптировано)

Обучение сопротивлению стрессу

Известный создатель клинических методик Дональд Мейченбаум (Meichenbaum, 1997, 1993, 1992, 1977) разработал когнитивную технику борьбы со стрессом, которая получила название тренинг самоинструкций, или прививка от стресса. Знание этой техники помогает людям избавиться от неприятных мыслей, которые усиливают их тревогу в сложных ситуациях (так называемые негативные самоубеждения), и заменять их самоубеждениями, помогающими справиться со стрессом.

Используя технику Мейхенбаума, люди изучают самоубеждения, которые могут оказаться полезными в разных стадиях ситуации стресса, — скажем, во время разговора с начальником о повышении. Во-первых, люди учатся говорить себе слова, готовящие их к стрессовой ситуации. Во-вторых, они изучают самоубеждения, которые позволяют им справиться с собой в ситуации стресса, если она наступает, например, когда они уже находятся в кабинете босса. В-третьих, они изучают самоубеждения, которые будут помогать им в сложные моменты, когда кажется, что ситуация складывается плохо, когда босс свирепо глядит на них, услышав просьбу о прибавке к жалованью. Наконец, они приобретают умение поздравить себя после того, как успешно справились с ситуацией. Вот несколько примеров этих четырех видов самоубеждений:

Подготовка к воздействию стрессора:

Что тебе требуется сделать?

Ты можешь разработать план, как с этим справиться.

Лучше просто подумай, что ты можешь с этим сделать. Это лучше, чем волноваться.

Противостояние стрессору и управление им.

Просто настройся — ты можешь встретиться с этой проблемой.

Эта напряженность может быть союзником — сигналом к тому, чтобы собираться с силами.

Расслабься: ты контролируешь себя. Сделай медленный, глубокий вдох.

Сопротивление чувству переполненности страхом Когда становится страшно, сделай паузу.

Сконцентрируйся на настоящем. Что тебе надо сделать?

Ты должен ожидать возрастания страха.

Не пытайся полностью избавиться от страха: просто учись управлять им.

Подкрепляющие самоубеждения: Это работает! Ты сделал это.

Это оказалось не так страшно, как ты ожидал.

Ты сделал из своего страха большее, чем он того заслуживал.