ОНЛАЙН ВИДЕО КАНАЛ С АСТРАЛЬНЫМ ПАЛОМНИКОМ
 
Задать вопрос можно в мини-чате, а так же в аське и скайпе
Есть вопрос? - найди ответ!  Посмотрите видео-FAQ - там более 700 ответов. ПЕРЕЙТИ
Ответы на вопросы в видео ежедневно c 18.00 (кроме Пт, Сб, Вс)
Посмотреть архив онлайн конференций 
 
  регистрация не обязательна, приглашайте друзей - люблю интересные вопросы
(плеер и звук можно выключить на экране трансляции, если они мешают)

 

 

       

 

Я доступен по любым средствам связи , включая видео
 
аська - 612194455
скайп - juragrek
mail - juragrek@narod.ru
Мобильные телефоны
+79022434302 (Смартс)
+79644902433 (Билайн)
(МТС)
+79158475148
+79806853504
+79106912606
+79106918997

 

 

 

Яндекс.Метрика Скачать книгу А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери. Когнитивная терапия депрессии 
МЕНЮ  САЙТА

Главная страница

Обучение

Видеоматериалы автора

Библиотека 12000 книг

Видеокурс. Выход в астрал

Статьи автора по астралу

Статьи по астралу

Практики

Аудиокниги

Музыка

онлайн- видео

Партнерская программа

Фильмы

Программы

Ресурсы сайта

Контактные данные

ВХОД

В ПОРТАЛ

 

Библиотека 12000 книг

Аномальное   

Здоровье

Рейки  

Астрал  

Йога

Религия  

Астрология

Магия

Русь  

Аюрведа  

Масоны

Секс

Бизнес 

НЛП

Сознание

Боевое  

Он и она

Таро  

Вегетарианство  

Ошо

Успех

Восток  

Парапсихология

Философия

Гипноз  

Психология  

Эзотерика  

ДЭИР

Развитие

900 рецептов бизнеса

 

 

Видеоматериалы автора сайта

Практика астрального выхода. Вводная лекция

Боги, эгрегоры и жизнь после

 жизни. Фрагменты видеокурса

О страхах и опасениях, связанных с выходом в астрал
 

Видеокурс астральной практики. Практический пошаговый курс обучения

 

Интервью Астрального паломника
 

Запись телепередачи. Будущее. Перемещение во времени

Призраки в Иваново. Телепередача

 

Главная страница

Обучение

Видеоматериалы автора

Библиотека 12000 книг

Видеокурс. Выход в астрал

Статьи автора по астралу

Статьи по астралу

Практики

Аудиокниги

Музыка

онлайн- видео

Партнерская программа

Фильмы

Программы

Ресурсы сайта

Контактные данные

 

 

 

 

А. Бек, А. Раш, Б. Шо, Г. Эмери. Когнитивная терапия депрессии 

скачать    46.zip

 

 

 

Выдержки из произведения.

В полном объеме вы можете скачать текст в архиве ZIP по ссылке расположенной выше

   

Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.

Когнитивная терапия депрессии.

Оглавление TOC \h \z \t "Заголовок 3;1;Заголовок 4;2;Заголовок 5;3"

Предисловие. PAGEREF _Toc87592229 \h 5

Глава 1. Обзорная. PAGEREF _Toc87592230 \h 7

Проблема депрессии. PAGEREF _Toc87592231 \h 7

Значение психотерапии в лечении депрессий. PAGEREF _Toc87592232 \h 8

Определение когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592233 \h 8

Новые черты когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592234 \h 10

Когнитивные модели: историческая перспектива. PAGEREF _Toc87592235 \h 11

Когнитивная модель депрессии. PAGEREF _Toc87592236 \h 12

Концепция когнитивной триады. PAGEREF _Toc87592237 \h 12

Структура депрессивного мышления. PAGEREF _Toc87592238 \h 13

Неправильная обработка информации. PAGEREF _Toc87592239 \h 14

Предрасположенность к депрессии. PAGEREF _Toc87592240 \h 15

Модель реципрокного взаимодействия. PAGEREF _Toc87592241 \h 15

Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии. PAGEREF _Toc87592242 \h 16

Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы. PAGEREF _Toc87592243 \h 17

Требования к когнитивному терапевту. PAGEREF _Toc87592244 \h 18

Ограничения когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592245 \h 19

Ловушки когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592246 \h 20

Максимизация эффектов когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592247 \h 22

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592248 \h 23

Идентификация и выражение эмоций. PAGEREF _Toc87592249 \h 24

Роль эмоций в терапевтических отношениях. PAGEREF _Toc87592250 \h 26

Высвобождение эмоций. PAGEREF _Toc87592251 \h 27

Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592252 \h 28

Требования к терапевту. PAGEREF _Toc87592253 \h 28

Теплое отношение к пациенту. PAGEREF _Toc87592254 \h 29

Точная эмпатия. PAGEREF _Toc87592255 \h 29

Искренность. PAGEREF _Toc87592256 \h 30

Терапевтическое взаимодействие. PAGEREF _Toc87592257 \h 30

Базовое доверие. PAGEREF _Toc87592258 \h 31

Раппорт. PAGEREF _Toc87592259 \h 31

Терапевтическое сотрудничество. PAGEREF _Toc87592260 \h 32

Получение исходных данных. PAGEREF _Toc87592261 \h 32

Подтверждение интроспективных данных. PAGEREF _Toc87592262 \h 33

Исследование предубеждений. PAGEREF _Toc87592263 \h 33

Планирование эксперимента. PAGEREF _Toc87592264 \h 33

Домашние задания. PAGEREF _Toc87592265 \h 34

Глава 4. Структура терапевтического интервью. PAGEREF _Toc87592266 \h 34

Руководящие указания для терапевта. PAGEREF _Toc87592267 \h 34

Вникните в личную парадигму пациента. PAGEREF _Toc87592268 \h 34

Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков. PAGEREF _Toc87592269 \h 35

Не ищите за самопораженческим поведением бессознательных мотивов. PAGEREF _Toc87592270 \h 35

Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента. PAGEREF _Toc87592271 \h 36

Опрос как основное терапевтическое средство. PAGEREF _Toc87592272 \h 36

Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления. PAGEREF _Toc87592273 \h 38

Не злоупотребляйте юмором. PAGEREF _Toc87592274 \h 39

Структура когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592275 \h 39

Подготовьте пациента к терапии. PAGEREF _Toc87592276 \h 39

Объясните пациенту план терапии. PAGEREF _Toc87592277 \h 40

Определите повестку дня в начале сессии. PAGEREF _Toc87592278 \h 41

Формулируйте и проверяйте гипотезы. PAGEREF _Toc87592279 \h 41

Поддерживайте обратную связь с пациентом. PAGEREF _Toc87592280 \h 42

Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента. PAGEREF _Toc87592281 \h 44

Задействуйте родственников и друзей пациента. PAGEREF _Toc87592282 \h 44

Используйте аудио- и видеосредства. PAGEREF _Toc87592283 \h 44

Глава 5. Первое интервью. PAGEREF _Toc87592284 \h 45

Как начать интервью. PAGEREF _Toc87592285 \h 45

Поиск информации. PAGEREF _Toc87592286 \h 46

Диагностическая информация. PAGEREF _Toc87592287 \h 47

Оценка психического статуса. PAGEREF _Toc87592288 \h 47

Центральная жалоба как симптом-мишень. PAGEREF _Toc87592289 \h 48

Терапевтические цели первого интервью. PAGEREF _Toc87592290 \h 48

Выбор симптомов-мишеней. PAGEREF _Toc87592291 \h 49

Обратная связь с пациентом. PAGEREF _Toc87592292 \h 49

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. PAGEREF _Toc87592293 \h 50

Общее описание курса. PAGEREF _Toc87592294 \h 50

История болезни. PAGEREF _Toc87592295 \h 51

Сведения о пациенте. PAGEREF _Toc87592296 \h 51

Диагностическое обследование. PAGEREF _Toc87592297 \h 51

Глава 7. Поведенческие техники. PAGEREF _Toc87592298 \h 56

К когнитивной модификации через поведенческие изменения. PAGEREF _Toc87592299 \h 56

Составление распорядка дня. PAGEREF _Toc87592300 \h 57

Оценка мастерства и удовольствия. PAGEREF _Toc87592301 \h 61

Техника градуированных заданий. PAGEREF _Toc87592302 \h 64

Когнитивная репетиция. PAGEREF _Toc87592303 \h 65

Тренинг ассертивности и ролевые игры. PAGEREF _Toc87592304 \h 66

Общие рекомендации по применению поведенческих техник. PAGEREF _Toc87592305 \h 67

Глава 8. Когнитивные техники. PAGEREF _Toc87592306 \h 68

Обоснование. PAGEREF _Toc87592307 \h 68

Подготовка пациента к когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592308 \h 69

Разъяснение термина когниции. PAGEREF _Toc87592309 \h 70

Влияние когниций на эмоции и поведение. PAGEREF _Toc87592310 \h 70

Когниции и недавние переживания. PAGEREF _Toc87592311 \h 71

Выявление автоматических мыслей. PAGEREF _Toc87592312 \h 71

Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью. PAGEREF _Toc87592313 \h 72

Техника реатрибуции. PAGEREF _Toc87592314 \h 74

Поиск альтернативных решений. PAGEREF _Toc87592315 \h 75

Протокол дисфункциональных мыслей. PAGEREF _Toc87592316 \h 77

Глава 9. Работа с симптомами-мишенями. PAGEREF _Toc87592317 \h 78

Отбор симптомов-мишеней и техник. PAGEREF _Toc87592318 \h 78

Аффективные симптомы. PAGEREF _Toc87592319 \h 79

Печаль. PAGEREF _Toc87592320 \h 79

Индуцированный гнев. PAGEREF _Toc87592321 \h 79

Отвлечение внимания. PAGEREF _Toc87592322 \h 79

Польза юмора. PAGEREF _Toc87592323 \h 80

Дозированное выражение чувств. PAGEREF _Toc87592324 \h 80

Повышение толерантности к дискомфорту. PAGEREF _Toc87592325 \h 81

Приступы неконтролируемого плача. PAGEREF _Toc87592326 \h 82

Чувство вины. PAGEREF _Toc87592327 \h 82

Стыд. PAGEREF _Toc87592328 \h 83

Гнев. PAGEREF _Toc87592329 \h 83

Тревога. PAGEREF _Toc87592330 \h 83

Мотивационные симптомы. PAGEREF _Toc87592331 \h 84

Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности. PAGEREF _Toc87592332 \h 84

Повышенная зависимость. PAGEREF _Toc87592333 \h 85

Когнитивные симптомы. PAGEREF _Toc87592334 \h 86

Нерешительность. PAGEREF _Toc87592335 \h 86

Преувеличивание проблем. PAGEREF _Toc87592336 \h 87

Самокритика. PAGEREF _Toc87592337 \h 88

Абсолютистское мышление. PAGEREF _Toc87592338 \h 90

Нарушения внимания и памяти. PAGEREF _Toc87592339 \h 91

Поведенческие симптомы. PAGEREF _Toc87592340 \h 91

Пассивность, инертность, избегание. PAGEREF _Toc87592341 \h 91

Ослабление способности к решению житейских проблем. PAGEREF _Toc87592342 \h 94

Ослабление социальных навыков. PAGEREF _Toc87592343 \h 95

Физиологические симптомы. PAGEREF _Toc87592344 \h 95

Расстройства сна. PAGEREF _Toc87592345 \h 95

Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения. PAGEREF _Toc87592346 \h 95

Социальный контекст симптомов. PAGEREF _Toc87592347 \h 96

Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. PAGEREF _Toc87592348 \h 96

Оценка суицидального риска. PAGEREF _Toc87592349 \h 96

Суицидальное намерение как континуум. PAGEREF _Toc87592350 \h 97

Исследование мотивов суицида. PAGEREF _Toc87592351 \h 98

Склонить чашу весов против суицида. PAGEREF _Toc87592352 \h 99

Работа с чувством безысходности. PAGEREF _Toc87592353 \h 99

Совместное решение житейских проблем. PAGEREF _Toc87592354 \h 102

Вакцинация против стресса. PAGEREF _Toc87592355 \h 103

Рост суицидальных желаний в ходе терапии. PAGEREF _Toc87592356 \h 103

Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом. PAGEREF _Toc87592357 \h 104

Глава 12. Депрессогенные убеждения. PAGEREF _Toc87592358 \h 115

Выявление дисфункциональных убеждений. PAGEREF _Toc87592359 \h 116

Модификация убеждений. PAGEREF _Toc87592360 \h 119

Убеждения как мишень. PAGEREF _Toc87592361 \h 119

Модификация долженствований. PAGEREF _Toc87592362 \h 120

Убеждения как персональные контракты. PAGEREF _Toc87592363 \h 121

Убеждения как самореализующиеся пророчества. PAGEREF _Toc87592364 \h 123

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки. PAGEREF _Toc87592365 \h 123

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери. PAGEREF _Toc87592366 \h 124

Роль действия в изменении убеждений. PAGEREF _Toc87592367 \h 125

Пациент как источник контраргументов. PAGEREF _Toc87592368 \h 126

Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств. PAGEREF _Toc87592369 \h 127

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений. PAGEREF _Toc87592370 \h 128

Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений. PAGEREF _Toc87592371 \h 129

Глава 13. Домашние задания как часть терапии. PAGEREF _Toc87592372 \h 129

Обоснование необходимости домашних заданий. PAGEREF _Toc87592373 \h 130

Постановка домашнего задания. PAGEREF _Toc87592374 \h 131

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий. PAGEREF _Toc87592375 \h 132

Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям. PAGEREF _Toc87592376 \h 133

Составление распорядка дня. PAGEREF _Toc87592377 \h 135

Планирование занятий, доставляющих удовольствие. PAGEREF _Toc87592378 \h 136

Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства. PAGEREF _Toc87592379 \h 136

Письменные отчеты и задания. PAGEREF _Toc87592380 \h 137

Роль пациента в проектировании домашних заданий. PAGEREF _Toc87592381 \h 138

Специальные домашние задания. PAGEREF _Toc87592382 \h 139

Библиотерапия. PAGEREF _Toc87592383 \h 139

Использование аудиозаписей. PAGEREF _Toc87592384 \h 139

Подготовка к возможным проблемным ситуациям. PAGEREF _Toc87592385 \h 140

Схема назначения домашних заданий. PAGEREF _Toc87592386 \h 140

Глава 14. Технические трудности. PAGEREF _Toc87592387 \h 141

Советы терапевту. PAGEREF _Toc87592388 \h 141

Контртерапевтические установки пациента. PAGEREF _Toc87592389 \h 142

Примеры контртерапевтического поведения пациента. PAGEREF _Toc87592390 \h 149

Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. PAGEREF _Toc87592391 \h 151

Подготовка к завершению терапии. PAGEREF _Toc87592392 \h 151

Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии. PAGEREF _Toc87592393 \h 152

Преждевременное завершение терапии. PAGEREF _Toc87592394 \h 154

Быстрое смягчение или исчезновение симптомов. PAGEREF _Toc87592395 \h 154

Негативные реакции на терапевта. PAGEREF _Toc87592396 \h 154

Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии. PAGEREF _Toc87592397 \h 154

Рецидивы депрессии после завершения терапии. PAGEREF _Toc87592398 \h 155

Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии. PAGEREF _Toc87592399 \h 156

Введение. PAGEREF _Toc87592400 \h 156

Общие соображения. PAGEREF _Toc87592401 \h 156

Клинические соображения. PAGEREF _Toc87592402 \h 157

Сравнение себя с другими. PAGEREF _Toc87592403 \h 157

Негативное воздействие членов группы друг на друга. PAGEREF _Toc87592404 \h 158

Искажения универсальные и личные. PAGEREF _Toc87592405 \h 158

Формальные аспекты. PAGEREF _Toc87592406 \h 159

Ориентация на проблему или на процесс?. PAGEREF _Toc87592407 \h 159

Закрытые или открытые группы?. PAGEREF _Toc87592408 \h 159

Количество терапевтов и их роль. PAGEREF _Toc87592409 \h 160

Группа: состав и размер. PAGEREF _Toc87592410 \h 160

Продолжительность и частота сессий. PAGEREF _Toc87592411 \h 160

Общая продолжительность групповой терапии. PAGEREF _Toc87592412 \h 160

Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией. PAGEREF _Toc87592413 \h 160

Проведение курса групповой терапии. PAGEREF _Toc87592414 \h 161

Подготовительные интервью. PAGEREF _Toc87592415 \h 161

Последовательность и структура групповых сессий. PAGEREF _Toc87592416 \h 161

Проблемы управления группой. PAGEREF _Toc87592417 \h 164

Примеры типичных терапевтических приемов. PAGEREF _Toc87592418 \h 164

Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга. PAGEREF _Toc87592419 \h 164

Использование членов группы в качестве котерапевтов. PAGEREF _Toc87592420 \h 165

Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592421 \h 166

Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. PAGEREF _Toc87592422 \h 167

Введение. PAGEREF _Toc87592423 \h 167

Оценка пациента и диагностика депрессии. PAGEREF _Toc87592424 \h 169

Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения. PAGEREF _Toc87592425 \h 175

Приложение. PAGEREF _Toc87592426 \h 181

Шкала депрессии Бека. PAGEREF _Toc87592427 \h 181

Шкала суицидальных мыслей. PAGEREF _Toc87592428 \h 183

Протокол дисфункциональных мыслей. PAGEREF _Toc87592429 \h 185

Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта. PAGEREF _Toc87592430 \h 186

Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом). PAGEREF _Toc87592431 \h 189

Схема обследования и терапии, принятая в Центре когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592432 \h 190

Литература. PAGEREF _Toc87592433 \h 192

(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)

Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов. Предложенная авторами концепция домашней работы, или аутотерапии, открывает реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий. Книга адресована как психотерапевтам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и специалистам, стремящимся расширить границы профессионального знания.

Эта книга посвящается нашим детям:

Рою, Джудит и Элис Бек, Мэттью Рашу и Стивену Шо

Предисловие.

Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания.

Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию. Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая когнитивная революция в психологии в развитии когнитивной терапии.

Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе Депрессия (Depression; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.

Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное сопротивление, вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.

Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является потребность в страдании, последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают потребности в страдании. Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.

Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе ретрофлективной враждебности и потребности в страдании, зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.

Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только выглядело как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?

Вспомнив свое впечатление о мазохистских сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.

Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.

Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.

Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, аутотерапии, открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.

Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход когнитивно-поведенческой терапией).

Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.

Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.

Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.

И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.

В заключение несколько слов о сексистском языке. Говоря о терапевте и пациенте, мы используем местоимения мужского рода (он, его), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.

Аарон Т. Бек, май 1979 г.

Глава 1. Обзорная.

Проблема депрессии.

По оценкам некоторых авторитетных источников, по меньшей мере 12% взрослого населения подвержено эпизодическим, но достаточно выраженным и потому требующим лечения депрессивным расстройствам (Schuyler, Katz, 1973). За последние 15 лет проведены сотни систематических исследований, имеющих отношение к биологическому субстрату депрессии и фармакотерапии депрессий. В различных публикациях, исходящих как из правительственных источников, так и из частного сектора, утверждается, что произошел определенный прорыв в понимании психобиологии депрессий и лечении этого расстройства медикаментозными средствами.

Однако эта в целом радужная картина приводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий, это заболевание имеет по-прежнему широкое распространение. Более того, количество самоубийств, которое принято считать показателем распространенности депрессий, не только не снизилось, но возросло за последние годы. Устойчивость данного показателя представляется особенно значимой, если учесть ту огромную отдачу, которую принесли усилия по созданию и поддержке центров профилактики суицидов по всей стране.

В специальном отчете Национального института психического здоровья Депрессивные расстройства (Secunda, Katz, Friedman, 1973) говорится, что с депрессией связано 75% всех психиатрических госпитализаций и что ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдаются симптомы депрессии. В денежном выражении такое положение дел оценивается авторами в диапазоне от 3 млн до 9 млн долларов. И эти же авторы подчеркивают, что основной груз терапии депрессивных расстройств (75% всех психиатрических госпитализаций) ложится на психосоциальные терапевтические модальности.

Значение психотерапии в лечении депрессий.

Ценность эффективной психотерапии для лечения депрессий самоочевидна, и мы видим свою задачу в том, чтобы четко определить показания и противопоказания к ее применению, а также установить ее роль в общем процессе лечения депрессивного пациента. Поскольку психотерапия в той или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всех депрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных форм психотерапии и оценить их эффективность, с тем чтобы потребитель знал, приносит ли эта дорогостоящая услуга благотворные результаты. Впрочем, есть и другие резоны для определения и испытания специфичных психотерапевтических модальностей.

1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. По самым оптимистическим оценкам, сделанным по результатам многочисленных контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов (см. Beck, 1973, р. 86). Следовательно, в отношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозное лечение, должны быть использованы иные методы.

2. Многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силу личных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочных эффектов.

3. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность пациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии. Обширная литература по проблеме атрибуции позволяет предположить, что принимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств (Shapiro, Morris, 1978). В результате, как показывают социально-психологические исследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процент пациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующий год по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенного предположения.

Простой здравый смысл подсказывает нам, что эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию.

Тот факт, что количество суицидов остается по-прежнему высоким вопреки крайне широкому применению антидепрессантов, свидетельствует о том, что фармакотерапия, хотя и служит временным разрешением суицидального кризиса, не предохраняет пациента от совершения попыток самоубийства в будущем. Исследования показывают, что психологическим ядром суицидального пациента является чувство безнадежности (или генерализованные негативные ожидания). Позитивные результаты работы с чувством безнадежности у депрессивных пациентов убеждают нас в том, что когнитивная терапия по сравнению с фармакотерапией имеет более устойчивый антисуицидальный эффект (см. главу 10).

Определение когнитивной терапии.

Когнитивная терапия это активный, директивный, ограниченный по времени, структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир (Beck, 1967, 1976). Представления человека (вербальные или образные события, присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: Пока я не достигну во всем совершенства, я неудачник. Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью.

Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мы убеждены, что терапия не может быть эффективной без прочной теоретической базы. Эти техники позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.

Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичные операции, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.

Различные вербальные техники используются для того, чтобы понять, какая логика скрывается за теми или иными представлениями и умопостроениями пациента. Сначала пациенту объясняют механизмы действия когнитивной терапии, после чего учат распознавать, отслеживать и записывать свои негативные мысли в специальном Протоколе дисфункциональных мыслей (Daily Record of Dysfunctional Thoughts) (см. Приложение). Затем пациент совместно с терапевтом анализирует записанные мысли и переживания, чтобы установить степень их логичности, обоснованности и адаптивности и наметить позитивные паттерны поведения взамен патологичных. Таким образом анализируются, например, склонность пациента брать на себя ответственность за любые негативные результаты и неспособность признавать собственные достижения. Терапия сфокусирована на конкретных симптомах-мишенях (например, на суицидальных импульсах). Мы устанавливаем и затем подвергаем логической и эмпирической проверке мысли и убеждения, питающие эти симптомы (например: Моя жизнь бессмысленна, и я не в силах что-либо изменить).

Один из мощных компонентов обучающей модели психотерапии состоит в том, что пациент постепенно перенимает от терапевта многие терапевтические техники. В какой-то момент он вдруг обнаруживает, что начинает играть роль терапевта по отношению к самому себе, подвергая сомнению собственные умозаключения или прогнозы. Вот лишь некоторые примеры самоопроса, которые нам довелось наблюдать: На каких фактах основан мой вывод? Возможны ли другие объяснения? Насколько серьезна эта потеря? Забирает ли она что-либо действительно важное из моей жизни? Что плохого для меня в том, если посторонний человек подумает плохо обо мне? Что я потеряю, если попробую более настойчиво отстаивать свои права?

Подобный самоопрос имеет важнейшее значение для переноса когнитивных техник из ситуации интервью в ситуации повседневной жизни. Он помогает пациенту освободиться от стереотипных автоматических паттернов мышления феномена, который можно назвать бездумным мышлением.

Поведенческие техники используются в случаях глубокой депрессии не только для изменения поведения, но и для выявления ассоциированных с ним концепций. Поскольку пациенты обычно требуют применения этих более активных техник уже в начале лечения, материал о поведенческих стратегиях (глава 7) будет предшествовать описанию когнитивных техник (глава 8). Примеры используемых нами поведенческих стратегий включают: Недельное расписание действий, где пациент по часам расписывает, что он должен сделать за неделю, Шкалу мастерства и удовольствия, по которой он оценивает выполнение представленных в расписании заданий, и Градуированные задания, когда пациенту поручается выполнить ряд заданий, приближающих его к цели, которая кажется ему недостижимой. Кроме того, разрабатываются специальные поведенческие задания, помогающие пациенту проверить и пересмотреть свои дезадаптивные представления и идеи.

Важный вопрос, встающий перед терапевтом, это вопрос о том, какой тип вмешательства и когда следует применить при работе с конкретным пациентом. Как будет показано в главах 7 и 8, и поведенческие, и когнитивные техники имеют свои достоинства и сферы применения в когнитивной терапии. Заторможенному, целиком поглощенному одной идеей пациенту крайне трудно заниматься интроспекцией, поскольку он не в состоянии переключить свое внимание с одного на другое. На самом деле эта процедура может даже усилить его озабоченность и персеверации, тогда как поведенческие методы, мобилизующие пациента к конструктивной активности, являются довольно мощным оружием в борьбе с инерцией. Кроме того, успешный опыт достижения конкретной поведенческой цели может служить более убедительным опровержением заблуждений типа Я ни к чему не способен.

Однако, при том что поведенческие задания способны более наглядно опровергнуть ошибочные убеждения пациента, когнитивные техники могут быть оптимальным типом вмешательства, когда нужно скорректировать неверные умозаключения пациента в отношении конкретных событий. Представьте себе пациентку, которая заключила, что друзья не любят ее, так как в последние дни не звонили ей. Ясно, что в данном случае нужно проверить логические процессы, приведшие пациентку к подобному заключению, рассмотреть все факты и выработать альтернативные объяснения. Поведенческое задание не поможет решить эту когнитивную проблему.

Без соблюдения этих принципов невозможна последовательная терапия. Терапевт по мере приобретения опыта может использовать дерево решений при проведении терапевтических интервью. Вместо того чтобы выбирать стратегии наугад, так сказать, тыча пальцем в небо, он выбирает технику, наиболее адекватную конкретному симптому или конкретной проблеме.

Как правило, курс когнитивной терапии состоит из 15-25 сессий, с недельными интервалами между ними. С пациентами со средней и тяжелой степенью депрессии интервью обычно проводятся дважды в неделю на протяжении минимум 4-5 недель и затем раз в неделю в течение 10-15 недель. Последние встречи пациента с терапевтом в рамках регулярного курса терапии обычно проводятся раз в две недели, после чего мы рекомендуем пациенту бустерную терапию.[1] Эти дополнительные встречи могут проводиться на регулярной основе или по усмотрению пациента. По нашим наблюдениям, среднестатистический пациент приходит к терапевту 3-4 раза за год по завершении официального курса терапии.

Новые черты когнитивной терапии.

Что нового несет в себе этот вид психотерапии? Когнитивная терапия отличается от общепринятых форм психотерапии в двух важных аспектах: структурой интервью и типами проблем, которые находятся в фокусе ее внимания.

Сотрудничество плюс эмпиризм. Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов психотерапии, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции терапевта и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Терапевт строит лечение так, чтобы побудить пациента к участию и сотрудничеству. Депрессивный пациент приходит к терапевту растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь ему организовать мышление и поведение без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить пациента к активному участию в различных терапевтических операциях. Мы обнаружили, что классические психоаналитические техники и приемы, например техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными пациентами, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.

В отличие от психоаналитической терапии содержание когнитивной терапии определяется проблемами здесь и сейчас. Мы не придаем большого значения детским воспоминаниям пациента, если только они не помогают прояснить текущие наблюдения. Главное для нас исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Мы не занимаемся интерпретацией бессознательного. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания, намечает план действий для пациента и дает ему домашние задания.

От поведенческой когнитивную терапию отличает большее внимание к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических школ и направлений, заключается в эмпирическом исследовании машинальных мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, мы затем предлагаем пациенту с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. К примеру, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, мы помогаем ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждаем объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, в которой пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры.

Когнитивные модели: историческая перспектива.

Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений.

1. Восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные.

2. Представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов.

3. Продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию.

4. Мысли и образы образуют поток сознания, или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем.

5. Деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека.

6. Психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения.

7. Путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.

Истоки когнитивной терапии прослеживаются в философии стоиков, в частности в сочинениях Зенона из Китиона (IV в. до н. э.), Хрисиппа, Цицерона, Сенеки, Эпиктета и Марка Аврелия. Эпиктет писал в своем Руководстве: Людей расстраивают не вещи, а представления о вещах. Как и в стоицизме, в восточных философиях, например в даосизме и буддизме, подчеркивается, что в основе человеческих эмоций лежат идеи. Человек может управлять даже самыми сильными чувствами, если изменит свои представления.

Фрейд (1900/1953) первоначально тоже считал, что в основе патологических симптомов и аффекта лежат бессознательные идеи. Альфред Адлер в своей работе Индивидуальная психология подчеркивал, что для того чтобы понять пациента, нужно обратиться к его осознанным переживаниям. По Адлеру, терапия это попытка проследить, как человек воспринимает и ощущает мир. Адлер (1931/1958) писал:

Мы не страдаем от душевных потрясений так называемых травм, а извлекаем из них то, что соответствует нашим целям. Мы самоопределяемы тем значением, какое мы придаем случившемуся с нами; и есть, наверное, что-то неправильное в том, что мы кладем отдельный опыт в основу своей будущей жизни. Не значения зависят от ситуаций, а мы зависим от значений, которыми наделяем ситуации.

Многие другие авторы, вышедшие из школы психоанализа или испытавшие на себе влияние психоаналитической традиции, внесли вклад в развитие когнитивной психотерапии. (Всеобъемлющий обзор содержится в работе Raimy, 1975.) Наиболее влиятельные имена в этом ряду Александер (Alexander, 1950), Хорни (Horney, 1950), Сол (Saul, 1947) и Салливан (Sullivan, 1953).

Философский акцент на сознательном субъективном опыте берет начало из работ Канта, Хайдеггера и Гуссерля. Это феноменологическое движение оказало существенное влияние на развитие современной психологии и психотерапии. Примерами применения феноменологического подхода к специфическим патологическим состояниям служат работы Ясперса (Jaspers, 1913/1968), Бинсвангера (Binswanger, 1944-45/1958) и Строса (Straus, 1966). Не менее очевидную роль в формировании когнитивной психотерапии сыграли психологи, изучавшие развитие интеллекта у детей, в частности Пиаже (Piaget, 1947/1950, 1932/1960).

В последнее время и представители поведенческого подхода признали важность когнитивных образований в регуляции деятельности человека. Бауэре (Bowers, 1973) отстаивал интерактивную модель субъектно-средовых отношений и выступал против ситуационизма классической бихевиоральной школы. Растущий интерес к реструктурированию когнитивных образований, модифицированию когнитивных процессов отражен в работе Арнольда Лазаруса (1972), который заявляет: Основная масса психотерапевтических усилий сейчас сосредоточена на корректировке неправильных представлений пациента. Последняя, утверждает Лазарус, может как предшествовать поведенческим изменениям поведения, так и следовать за ними.

Все большее число американских психотерапевтов пишет о том, каким образом терапевт может проводить систематическую модификацию мышления и восприятия в ходе психотерапии. Основываясь на собственной теории личностных конструктов, Келли (Kelly, 1955) предлагает направить терапию на изменение осознаваемых повседневных переживаний пациента. Если в традиционной терапии, где роли жестко разделены, пациенту предлагается исходить из представлений, не совпадающих с его повседневными переживаниями, восприятием мира и самого себя, то, принимая на себя роль терапевта, пациент оказывается наедине с собственными представлениями о самом себе и своих отношениях с людьми. Келли называет эти представления личностными конструктами.

Берн (Berne, 1961, 1964) и Франк (Frank, 1961) пополнили терапию, направленную на изменение текущего сознательного опыта или когнитивных образований пациента, рядом новых методов и концепций.

Работы Эллиса (Ellis, 1957, 1962, 1971, 1973) стали мощным стимулом в развитии когнитивно-поведенческих форм терапии. Эллис считает, что связующим звеном между средовым, или активирующим событием (АС) и эмоциональными последствиями (ЭП) является убеждение (У). Его рационально-эмотивная психотерапия нацелена на то, чтобы заставить пациента в полной мере осознать свои иррациональные убеждения и пагубные эмоциональные последствия этих убеждений. Рационально-эмотивная терапия ставит своей задачей модификацию базовых иррациональных убеждений. Возможность применения других техник для ознакомления пациента с его убеждениями и их последующей модификации продемонстрирована в работе Молтсби (Maultsby, 1975).

Недавние исследования представителей поведенческой школы (Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977; Goldfried, Davison, 1976; Kazdin, Wilson, 1978) предоставили еще более прочные эмпирические и теоретические основания для развития терапии в этом направлении.

Когнитивная терапия депрессий состоит из ряда взаимосвязанных техник, прошедших суровую клиническую проверку в работе с депрессивными пациентами. Эти техники применяются в рамках теории, объясняющей психологическую структуру депрессии (Beck, 1976). Как говорилось выше, использование техник когнитивной терапии невозможно без понимания когнитивной модели депрессии.

Когнитивная модель депрессии.

Когнитивная модель депрессии является результатом систематических клинических наблюдений и экспериментальных исследований (Beck, 1963, 1964, 1967). Именно сочетание клинического и экспериментального подходов сделало возможным построение этой теоретической модели и формулирование принципов когнитивной терапии.

Когнитивная модель содержит три специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии: 1) когнитивная триада, 2) схемы и 3) когнитивные ошибки (неправильная обработка информации).

Концепция когнитивной триады.

Когнитивная триада складывается из трех основных когнитивных паттернов, детерминирующих идиосинкразическое отношение пациента к самому себе, собственному будущему и своему текущему опыту. Первый компонент триады связан с негативным отношением пациента к собственной персоне. Пациент считает себя ущербным, неадекватным, неизлечимо больным или обделенным. Свои неудачи он склонен объяснять якобы имеющимися у него психологическими, нравственными или физическими дефектами. Пациент убежден, что эти, мнимые, дефекты сделали его никчемным, никому не нужным существом, он постоянно винит и ругает себя за них. И наконец, он считает, что лишен всего того, что приносит человеку счастье и чувство удовлетворенности.

Вторым компонентом когнитивной триады является склонность к негативной интерпретации своего текущего опыта. Пациенту кажется, что окружающий мир предъявляет к нему непомерные требования и/или чинит ему непреодолимые препятствия на пути достижения жизненных целей. В любом опыте взаимодействия со средой ему видятся только поражения и потери. Тенденциозность и ошибочность этих трактовок особенно очевидны, когда пациент негативно истолковывает ситуацию при наличии более правдоподобных альтернативных объяснений. Если его убедить поразмышлять над этими более позитивными объяснениями, он, возможно, признает, что был необъективен в оценке ситуации. Таким образом пациента можно подвести к осознанию того, что он извращает факты, подгоняя их под заранее сформированные негативные умозаключения.

Третий компонент триады связан с негативным отношением к собственному будущему. Обращая взгляд в будущее, депрессивный видит там лишь нескончаемую череду тяжких испытаний и страданий. Он полагает, что ему до конца дней суждено терпеть трудности, разочарования и лишения. Думая о делах, которые ему нужно сделать в ближайшее время, он ждет провала.

Все другие симптомы, входящие в депрессивный синдром, рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов. Так, если пациент ошибочно полагает, что он отвергнут людьми, его эмоциональная реакция будет столь же негативной (печаль, гнев), как и в случае действительного отвержения. Если он ошибочно считает себя изгоем, он будет испытывать чувство одиночества.

Нарушения мотивации (например, безволие, отсутствие желаний) можно объяснить искажением когнитивных процессов. Пессимизм и чувство безнадежности парализуют волю. Если человек всегда настроен на поражение, если он всегда ожидает отрицательного результата, зачем ему ставить перед собой какие-то цели или браться за какие-то дела? В своем крайнем выражении избегание проблем и ситуаций, представляющихся неразрешимыми и невыносимыми, принимает форму суицидальных желаний. Депрессивный пациент нередко видит в себе обузу для окружающих и на основании этого заключает, что всем, в том числе и ему самому, будет лучше, если он умрет.

Повышенную зависимость, отмечаемую у депрессивных пациентов, тоже можно объяснить в когнитивных терминах. Будучи убежден в своей бездарности и беспомощности и видя во всем только трудности и преграды, пациент считает, что не может справиться даже с самым банальным заданием. Он ищет помощи и поддержки у окружающих, которые кажутся ему гораздо более компетентными и способными, чем он сам.

И наконец, когнитивная модель позволяет объяснить и физические симптомы депрессии. Апатия и упадок сил могут быть результатом убежденности пациента в бесплодности своих начинаний. Пессимистический взгляд на будущее (чувство тщетности) может вызывать психомоторную заторможенность.

Структура депрессивного мышления.

Другой важной составляющей когнитивной модели является понятие схемы. Оно позволяет объяснить, почему депрессивный пациент держится за свои негативные, болезненные, разрушительные идеи вопреки очевидному присутствию в его жизни позитивных факторов.

Любая ситуация складывается из великого множества разнообразных стимулов. Индивид избирательно реагирует на отдельные стимулы и, комбинируя их в паттерн, определенным образом концептуализирует ситуацию. Притом что разные люди могут по-разному истолковывать одну и ту же ситуацию, отдельный человек обычно бывает последователен в своих реакциях на однотипные события. Сравнительная устойчивость когнитивных паттернов, которые мы называем схемами, служит причиной того, что человек одинаково истолковывает однотипные ситуации.

Когда человек сталкивается с каким-то событием, у него активируется схема, связанная с этим событием. Схема это своего рода форма для отливки информации в когнитивное образование (вербальное или образное представление). В соответствии с активированной схемой индивид отсеивает, дифференцирует и кодирует информацию. Он категоризирует и оценивает происходящее, руководствуясь имеющейся у него матрицей схем.

Субъективная структура различных событий и ситуаций зависит от того, какие схемы использует индивид. Схема может долгое время оставаться в дезактивированном состоянии, но она легко приводится в движение специфичным средовым стимулом (например, стрессовой ситуацией). Реакция индивида на конкретную ситуация детерминируется активированной схемой. В психопатологических состояниях, подобных депрессии, у человека нарушается восприятие стимулов; он искажает факты или воспринимает только те из них, которые вписываются в доминирующие в его сознании дисфункциональные схемы. Нормальный процесс соотнесения схемы со стимулом нарушен вторжением этих чрезвычайно активных идиосинкразических схем. По мере того как идиосинкразические схемы набирают активность, расширяется диапазон актуализирующих их стимулов; теперь они могут быть приведены в движение даже абсолютно нерелевантными стимулами. Пациент почти утрачивает контроль над своими мыслительными процессами и не в состоянии задействовать более адекватные схемы.

При мягких формах депрессии пациент, как правило, способен более или менее объективно оценить свои негативные мысли. С усугублением депрессии негативные идеи приобретают все большую силу, несмотря на отсутствие каких бы то ни было объективных подтверждений их правомочности. Поскольку доминирующие идиосинкразические схемы приводят к искажению реальности и систематическим ошибкам в мышлении, депрессивный пациент все менее склонен признавать ошибочность своих интерпретаций. В самых тяжелых случаях идиосинкразическая схема безраздельно властвует в мышлении пациента. Пациент всецело захвачен персеверативными, повторяющимися негативными мыслями; ему чрезвычайно трудно сосредоточиться на внешних стимулах (например, чтении или вопросах собеседника), и он неспособен к произвольной умственной активности (вычислениям, решению задач, воспоминаниям). В этом случае мы приходим к заключению, что идиосинкразическая когнитивная структура приобрела автономный характер. Депрессивное когнитивное формирование может быть настолько независимым от внешней стимуляции, что индивид становится абсолютно нечувствительным к изменениям, происходящим в его непосредственном окружении.

Неправильная обработка информации.

Убежденность пациента в достоверности его негативных идей сохраняется благодаря следующим систематическим ошибкам мышления (см. Beck, 1967).

1. Произвольные умозаключения: пациент делает выводы и умозаключения при отсутствии фактов, поддерживающих эти заключения, или вопреки наличию противоположных фактов.

2. Избирательное абстрагирование: пациент строит свои заключения, основываясь на каком-то одном, вырванном из контекста фрагменте ситуации, игнорируя ее более существенные аспекты.

3. Генерализация: пациент выводит общее правило или делает глобальные выводы на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем оценивает все остальные ситуации, релевантные и нерелевантные, исходя из заранее сформированных выводов.

4. Переоценивание и недооценивание: ошибки, допускаемые при оценке значимости или важности события, столь велики, что приводят к извращению фактов.

5. Персонализация: пациент склонен соотносить внешние события с собственной персоной, даже если нет никаких оснований для такого соотнесения.

6. Абсолютизм, дихотомизм мышления: пациент склонен мыслить крайностями, делить события, людей, поступки и т. д. на две противоположные категории, например совершенныйущербный, хорошийплохой, святойгреховный. Говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию.

Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на примитивные и зрелые, то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами. Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер. Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления, зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели качественных терминах, соотнося их друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.

Нам представляется, что эти типичные характеристики депрессивного мышления аналогичны особенностям детского мышления, описанным Пиаже (1932/ 1960). Условно мы называем данный тип мышления примитивным, чтобы отделить его от более адаптивного мышления, наблюдаемого на поздних стадиях развития. Представленная ниже схема иллюстрирует различия между этими двумя типами мышления.

Примитивное мышление

Зрелое мышление

1. Одномерное и глобальное. Я ужасно робкий

Многомерное. Я довольно робкий, но зато я щедрый и неглупый

2. Абсолютистское и моралистичное. Я презренный трус

Релятивистское и безоценочное. Я чаще испытываю страх, чем большинство моих знакомых

3. Инвариантность. Я всегда был и всегда буду трусом

Вариативность. Мои страхи зависят от ситуации

4. Характерологический диагноз. У меня какой-то дефект характера

Поведенческий диагноз. Я слишком часто бегу от неприятных ситуаций и слишком часто испытываю страх

5. Необратимость. Я слишком слаб, чтобы преодолеть свои страхи

Обратимость. Я могу научиться преодолевать страх и смело встречать любые ситуации

Депрессивный пациент, как уже отмечалось выше, склонен видеть в том, что происходит с ним, только лишения и поражения (одномерность мышления) и склонен считать, что они никогда не закончатся. Он относит себя к неудачникам (категоричное, оценочное суждение) и полагает, что обречен на вечные страдания.

Предрасположенность к депрессии.

Когнитивная модель предлагает гипотезу о предрасположенности к депрессии. Согласно нашей теории, негативные представления о собственной персоне, своем будущем и окружающем мире формируются у человека на основе раннего опыта. Эти представления (схемы) могут до поры до времени находиться в латентном состоянии их активируют специфические обстоятельства, аналогичные тем, что ответственны за внедрение негативной установки.

Например, развод может активировать у человека, пережившего в детстве смерть отца или матери, концепцию необратимой утраты. Точно так же физическое увечье или болезнь могут вызывать депрессию, активируя латентное убеждение человека в том, что он обречен на муки и страдания. Однако неприятные события не обязательно имеют депрессогенный эффект; последний наблюдается только в том случае, если человек в силу своей когнитивной организации оказывается особенно чувствительным к данному типу ситуаций.

Если среднестатистический индивид даже в крайне травмирующих ситуациях не утрачивает интереса к жизни и способности к адекватной оценке ее других, позитивных, аспектов, то мышление человека, предрасположенного к депрессии, значительно сужается, что приводит к формированию стойкого негативного отношения ко всем аспектам жизни.

Когнитивная модель депрессии получила немало эмпирических подтверждений. Данные натуралистических и клинических наблюдений, результаты экспериментальных исследований (Beck, Rush, 1978) подтверждают постулированную нами концепцию когнитивной триады. Некоторые исследования обнаружили наличие когнитивного дефицита (например, ослабление способности к абстрактному мышлению, повышенную селективность внимания) у депрессивных и суицидальных пациентов.

Модель реципрокного взаимодействия.

Наша когнитивная теория депрессии может показаться кому-то односторонней, поскольку до сих пор мы говорили главным образом об интрапсихических аспектах депрессии, оставляя в стороне межличностный опыт пациента. Отчасти эта однобокость носит преднамеренный характер; мы сознательно стремились сконцентрировать внимание читателя на используемых депрессивным пациентом способах конструирования реальности. Однако пора поговорить о том, какую роль играют в депрессии отношения пациента с окружающими его людьми (семьей, друзьями, сослуживцами, работодателями и др.).

Как подчеркивает Бандура (Bandura, 1977), каждый человек своим поведением оказывает влияние на других людей. Впадая в депрессию, человек отдаляется от значимых для него окружающих. Эти значимые другие, чувствуя себя отвергнутыми, могут начать критиковать человека, что, в свою очередь, активирует или обостряет его склонность к самоуничижению (или же отвержение со стороны других служит первым звеном в цепочке событий, ведущих к депрессии). Актуализированные в результате этого негативные представления и идеи ведут пациента (у которого к тому времени могут отмечаться все признаки клинической депрессии) ко все большей изоляции. Этот порочный круг может существовать довольно долго, вследствие чего пациент становится неспособен адекватно воспринять попытки людей продемонстрировать ему свою любовь и привязанность.

С другой стороны, гармоничные межличностные отношения служат своего рода буфером, оберегающим человека от глубокой депрессии. Сильная система социальной поддержки, обеспечивающая пациента зримыми доказательствами того, что он любим людьми и дорог им, нейтрализует его склонность к самоуничижению. Кроме того, члены семьи и друзья депрессивного пациента могут способствовать его излечению, выступая в качестве представителей социальной реальности и помогая пациенту проверять достоверность его негативных мыслей и идей. Если же отношения пациента со значимыми другими серьезно нарушены и являются одним из факторов, усугубляющих депрессию, то в это случае может быть назначена та или иная форма супружеской или семейной терапии.

Следует, однако, подчеркнуть, что не все депрессивные пациенты одинаково восприимчивы к воздействию значимых других. В некоторых случаях даже самые благоприятные средовые влияния оказываются бессильными перед неумолимым течением депрессии.

Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии.

Нам представляется крайне важным вопрос о роли когнитивных факторов в депрессивном синдроме. Шрайбер (Schreiber, 1978) предлагает рассматривать негативные искажения наравне с аффективными, мотивационными, поведенческими и вегетативными симптомами просто как одно из проявлений депрессии. На самом деле многие современные авторы видят в депрессии исключительно аффективное расстройство, полностью игнорируя ее когнитивные аспекты.

Мы полагаем, что для того чтобы осмыслить чрезвычайно разнообразные проявления депрессии, необходимо проследить логические взаимосвязи между ними. Поясним эту мысль следующим примером.

Предположим, человек обращается к врачу с жалобами на общую слабость, боли в груди, затрудненное дыхание, кашель и кровяную мокроту. Чтобы как-то связать эти явления, мы вынуждены сосредоточить внимание на грудных болях пациента, рассматривая их как первое звено в цепной реакции симптомов. По-видимому, между этими симптомами существует следующая взаимосвязь: боли в груди > затрудненное дыхание + кашель > кровяная мокрота и общая слабость. Рабочая гипотеза сводится к тому, что пациент страдает легочным заболеванием, вызвавшим респираторные симптомы и болевые ощущения в груди. Положим, у врача нет иных данных, кроме жалоб и результатов осмотра пациента. Если бы он сумел доказать (путем перкуссии и прослушивания грудной клетки больного) наличие некой аномалии, например уплотнения, в соответствующей части легкого, это в какой-то мере подтвердило бы нашу предварительную гипотезу. А если бы ему удалось ослабить или устранить уплотнение в легком (например, с помощью дыхательных упражнений, постельного режима или искусственно вызвав спадение легкого), наше понимание патогенеза заболевания получило бы дополнительное подтверждение.

Однако даже это не позволило бы нам уверенно говорить о непосредственной причине симптомов (возможно, это легочная инфекция или опухоль) и тем более определить первопричину заболевания (бактерии, токсины или канцерогенный агент). Мы только можем заявить, что данные, полученные со слов пациента и в результате его осмотра, позволяют предположить, что наличествующие симптомы вызваны поражением легкого. Аналогичным образом мы подходим к пониманию депрессии, выстраивая гипотетическую последовательность симптомов.

Рассматривая депрессивную симптоматику в поперечном разрезе, мы пришли к убеждению, что причину этих симптомов следует искать в исключительно своеобразных способах восприятия индивидом самого себя, происходящих с ним событий и своего будущего и в его идиосинкразических способах обработки информации. Эта психопатология нередко ускользает от внимания клиницистов (и остается незамеченной пациентами) ввиду наличия других, более колоритных, проявлений депрессии. Так же как при безмолвной опухоли легкого самыми заметными симптомами являются физическая боль, кашель и слабость, депрессия нередко заявляет о себе только душевной болью, тревогой и апатией. Диагност, который не пытается найти за этими симптомами другую психопатологию, упускает из виду первичное звено в цепочке событий, каковым являются расстройства мышления.

Считаем нужным подчеркнуть, что наше объяснение базируется на анализе феномена депрессии. Обсервационные методы, используемые на данном уровне анализа, не позволяют установить первопричину депрессии. В когнитивной модели не рассматривается вопрос о первичной этиологии монополярной депрессии; мы не знаем, вызвана ли она наследственной предрасположенностью, ошибками научения, органическими поражениями мозга, биохимическими нарушениями или комбинацией этих факторов. Мы можем постулировать только, что негативное конструирование реальности служит исходным звеном в цепочке разнообразных проявлений (или феномена) депрессии. Такая формулировка позволила выдвинуть целый ряд гипотез, которые можно проверить эмпирическим путем. В недавно опубликованных обзорах литературы мы процитировали результаты более чем 35 коррекционных и экспериментальных исследований, подтверждающие эти гипотезы (Beck, Rush, 1978; Холлон и Бек, в печати).

Еще один сложный вопрос, на который мы пока не находим однозначного ответа, это вопрос о предрасположенности к депрессии. В рамках когнитивной модели данный вопрос сводится к тому, насколько особенности когнитивной организации индивида влияют на степень его предрасположенности к депрессии и на течение заболевания. Наше понимание роли предрасполагающих к депрессии дезадаптивных когнитивных образований основано отчасти на данных многолетних клинических наблюдений, а отчасти являет собой результат логических умозаключений. Нам представляется маловероятным, чтобы аберрантные когнитивные механизмы создавались de novo всякий раз, когда индивид переживает депрессию. Более правдоподобным кажется предположить, что в психологической системе человека, страдающего депрессиями, имеется некая сравнительно устойчивая аномалия, или набор дисфункциональных когнитивных образований (схем), которые активирую

 

[1] Бустер (англ. booster) вспомогательное устройство для увеличения силы тяги и скорости действия основного механизма. Примеч. пер.

 

Главная страница

Обучение

Видеоматериалы автора

Библиотека 12000 книг

Видеокурс. Выход в астрал

Статьи автора по астралу

Статьи по астралу

Практики

Аудиокниги Музыка онлайн- видео Партнерская программа
Фильмы Программы Ресурсы сайта Контактные данные

 

 

 

Этот день у Вас будет самым удачным!  

Добра, любви  и позитива Вам и Вашим близким!

 

Грек 

 

 

 

 

  Яндекс цитирования Directrix.ru - рейтинг, каталог сайтов SPLINEX: интернет-навигатор Referal.ru Rambex - рейтинг Интернет-каталог WWW.SABRINA.RU Рейтинг сайтов YandeG Каталог сайтов, категории сайтов, интернет рублики Каталог сайтов Всего.RU Faststart - рейтинг сайтов, каталог интернет ресурсов, счетчик посещаемости   Рейтинг@Mail.ru/ http://www.topmagia.ru/topo/ Гадания на Предсказание.Ru   Каталог ссылок, Top 100. Каталог ссылок, Top 100. TOP Webcat.info; хиты, среднее число хитов, рейтинг, ранг. ProtoPlex: программы, форум, рейтинг, рефераты, рассылки! Русский Топ
Directrix.ru - рейтинг, каталог сайтов KATIT.ru - мотоциклы, катера, скутеры Топ100 - Мистика и НЛО lineage2 Goon
каталог
Каталог сайтов