Скачать книгу Клиническая психопатология (Шнайдер)

с комментариями Герда Хубера и Гизеллы Гросс

^�Корректура и виртуальный тайп-дизайн � к.м.н. О.А.Гильбурд, 2000 (ogil@surgut.ru)

Вопрос переходов между всего лишь аномальным

Понятие аномальной и психопатической личности

Возможности классификации психопатических

СТРУКТУРА СОМАТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПСИХОЗОВ.

Понятие соматически обусловленных психозов

Расстройства способности к психической реакции

Диагностический анализ депрессивных состояний

ДОПОЛНЕНИЕ: ОЧЕРК ПО ПАТОПСИХОЛОГИИ ЧУВСТВ И ВЛЕЧЕНИЙ

Понимание клинической психопатологии невозможно без уяснения двух вещей: 1) существуют психические аномалии � с одной стороны, как аномальные разновидности психической сущности и, с другой стороны, как следствия болезней (и пороков развития); 2) в этой второй подгруппе общепринятые диагностические понятия и наименования являются частично соматологическими, частично психо(пато)логическими. Диагностика здесь двойст�венна. Обе эти точки зрения должны найти выражение также в классификации клинических форм[1], если мы не хотим получить лишь познавательно-поверхностный, кажущийся порядок. Система клинической психопатологии является одновременно системой клинической психиатрии.

То, что психиатрическая систематика пользуется фактическим материалом как соматического, так и психопатологического харак�тера, отмечалось, понятно, уже не раз. Категорически требовал двойной систематики kurtkle, который, однако, не осуществил ее. Отдельные детали его опыта мы вынуждены были последователь�но опровергнуть. Об одном доселе не известном нам проекте сис�тематики F.HARTMANN'a упомянул недавно j.e.meyer. Однако из-за полного расхождения в методологических и клинических воззре�ниях этот проект несопоставим с предлагаемыми здесь.

В своих соображениях мы опираемся на �эмпирический дуализм�. Это не означает определенной позиции в вопросе метафизического толкования взаимоотношений между телом и душой[2]. Даже не будучи в метафизическом смысле дуалистами, в определенных слу�чаях � например, при прогрессивном параличе � мы вынуждены говорить, что определенное изменение мозга �послужило причи�ной� деменции, или, по меньшей мере, � что деменция �соответ�ствует� изменению в мозгу. Выразить эти взаимосвязи иным обра�зом в самом деле вряд ли возможно, разве что каким-либо очень обстоятельным и довольно неестественным языком. С этим исход�ным пунктом тесно связано то, что при психозах, соматические при�чины которых неизвестны, одна из таковых постулируется гипоте�тически". Этот общепринятый эмпирический дуализм мы и берем, таким образом, за основу.

I. Аномальные разновидности психической сущности:

II. Следствия болезней (и пороков развития)

В группе 1 тоже можно допустить физические причины или со�ответствия. Вполне имеет смысл, например, подумать об опреде�ленном конституционном физическом состоянии как о причине аномалии личности. Конечно, бессмысленно было бы, исходя из нашего подхода, искать причину в физическом, скажем, в том слу�чае, когда человек реагирует на какое-либо событие с отчаянием. Но то, что вызванному психической причиной плохому настрое�нию соответствует нечто в соматической области, видимо, можно себе представить. Следовательно, и в группе 1 с левой стороны мож�но допустить соматические факты. Но тогда следовало бы считать их морфологическими или функциональными вариациями, а не бо�лезнями, � в принципе не чем иным, как примерно соответствую�щими нормальной психической жизни физическими процессами. Мы можем считать их полностью или частично вероятными, при�знавать их в какой-либо форме, верить в сквозные соответствия или подвергать их сомнению. Чтобы предотвратить путаницу с бо�лезнями, мы расположили группу 1 не в соответствии с группой 2, то есть не сдвинули клинические обозначения вправо, в ряд психологических фактов, и поставили слева, в ряду соматологической систематизации, два вопросительных знака. Это совершенно иная ситуация, чем в группе 2 � группе болезней с последствиями в психической области. В любом случае эта диагностика сама по себе двойственна.

Если необходимо найти строго научное обозначение того, что есть �психоз�, то мы могли бы сказать: любые и только психичес�кие аномалии, относящиеся к нашей группе 2, следовательно, �па�тологические�, что для нас включает также последствия пороков развития. То есть тогда сколь угодно сильная аномальная реакция на событие не была бы психозом, зато им являлось бы даже самое легкое изменение психики вследствие травмы головы или самая мягкая циклотимная депрессия. Это определение понятия �психоз�, вероятно, оказалось бы пригодным для того, чтобы заменить смут�ное обозначение психоза, руководствующееся чаще всего масшта�бами проявления, внешней необычностью или социологической точкой зрения. Но наименование любого болезненного расстрой�ства психики психозом слишком противоречило бы общеупотре�бительной клинической лексике. По меньшей мере при непатоло�гических психических расстройствах, какими бы �тяжелыми� они ни были, говорить о психозе не следует.

Еще несколько частных пояснений. Вероятно, очень немногие выраженные врожденные состояния слабоумия принадлежат к груп�пе 1. Большинство, прежде всего тяжелые формы, являются след�ствием заболеваний � например, инфекций, травм головного моз�га или пороков развития � и причисляются здесь к состояниям недоразвития личности и приобретенного слабоумия. Однако так же, как аномальные личности � лишь вариации личностей, часто и дефекты интеллекта нужно рассматривать как всего лишь вариа�ции интеллектуальных способностей. Когда речь идет о вариации в большую сторону, это очевидно для всякого. Такие вариации ин�теллекта мы и имеем в виду, говоря об аномальных интеллектуаль�ных задатках.

Из числа аномальных личностей мы (всегда нечетким образом) выделяем в качестве психопатических те аномальные личности, которые сами страдают от своей ненормальности или от ненор�мальности которых страдает общество. При этом единственно су�щественным с научной точки зрения является понятие аномальной личности как одного из вариантов отклонения от среднего уровня. Аномальные жизненные инстинкты и наклонности, в частности, сек�суальные, мы можем здесь признать за аномальную индивидуаль�ность. (Иногда такие извращения бывают также следствием болез�ни например, энцефалита, так что в большинстве случаев можно говорить лишь об усилении или проявлении). Мы не выделяем так�же в отдельную группу наркоманию как явное выражение аномаль�ных личностей и реакций на события. Ее психотические следствия относятся, конечно, к интоксикации, к следствиям заболевания.

К аномальным реакциям на события мы причисляем также со�бытийно-реактивные развития[3]. Мы имеем в виду психические де�формации, являющиеся следствием острых серьезных пережива�ний или же продолжительного воздействия этих переживаний.

Психические картины диагнозов � от �интокси-каций� до �генуинной эпилепсии� � как известно, неспецифичны. Вслед за bonhoeffer'om их часто называют �экзогенными типами реакций�, прежде всего их острые формы. Было бы справедливо причислить сюда и психотические картины эпилепсии. Однако выражение �экзогенные типы реакций� без достаточно подробного пояснения допускает ложное толкование, и поэтому его предпочитают избегать. Мы говорим о соматически обусловленных психозах. Острые и хронические картины в этих группах переходят друг в друга без четких границ.

Генуинная эпилепсия � это не этиологически ясное заболева�ние, а лишь неврологический синдром. Следовательно, она занимает особое положение по отношению к другим формам заболева�ний. Однако для психологической систематизации это не является препятствием. С этой точки зрения она может считаться заболева�нием с соматической этиологией.

Оба вопросительных знака слева от циклотимии и шизофрении означают не �ли?�, а �что?�. То есть вопрос здесь не в том, лежат ли в основе этих психопатологических форм заболевания, потому что иначе они не могли бы быть включены в категорию �следствия болезней�. По поводу �ли� будет еще идти речь ниже. Здесь же мы придерживаемся того постулата, что циклотимия и шизофрения яв�ляются психопатологическими �симптомами� неизвестных забо�леваний. Если под �постулатом� понимается требование, то вмес�то этого лучше говорить �гипотеза�.

Поместив в соматическом ряду против циклотимии и шизофре�нии по одному вопросительному знаку, мы не имели в виду, что сома�тические причины каждой из этих форм заключаются в какой-то од�ной болезни. Это еще можно допустить при циклотимии, но никак не при шизофрении. Между обеими формами имеются � во всяком слу�чае, в единственной известной нам психической картине � перехо�ды, промежуточные случаи, что опять-таки позволяет сомневаться в возможности единой соматической основы также и циклотимии. До сих пор еще никому не удалось достаточно убедительно выделить из сферы этих �эндогенных психозов� какие-либо дополнительные типы[4]. На сегодняшний день дело здесь фактически обстоит так: из числа психозов, соматическая основа которых неизвестна, вычитают бо�лее или менее типично циклотимные и остаток называют шизофрениями. Все не подходящие к циклотимии признаки обобщают как шизофренические[5]. Нельзя указать ни на что, что повторялось бы во всех картинах, называемых нами сегодня шизофрениями, как общее. Этому не противоречит то, что при определенной психопатологи�ческой симптоматике по поводу тех или иных аномальных вариаций и циклотимных состояний можно сказать: это шизофрения. Но и вне этой симптоматики есть еще многое, что также является шизофре�нией. Течение болезни в различных случаях также не позволяет допу�стить принадлежность к одной группе.

Переходные состояния бывают также между острыми и хрони�ческими психическими картинами при соматически объяснимых заболеваниях и шизофрениях, но не при циклотимиях, во всяком случае депрессивных. Разумеется, не всякое диффузно-депрессив-ное настроение можно назвать �циклотимным�[6].

Наша схема, как и любая система, имеет жесткую, застывшую структуру, тогда как картины, встречающиеся в жизни, часто обна�руживают очень сложное строение. Среди острых и хронических картин при объяснимых заболеваниях иногда встречаются (хотя и редко) также психозы, которые нельзя отнести к помрачению со�знания, распаду личности и приобретенному слабоумию. Это преж�де всего галлюцинозы или параноидные состояния при ясном со�знании без распада личности или слабоумия. Наконец, бывают �переходные синдромы� (wieck)[7] без помрачения сознания, кото�рые, однако, из-за своей инволюции также не могут быть охаракте�ризованы как распад личности или слабоумие, прежде всего амнестический синдром. Вряд ли их еще можно рассматривать как психозы в обычном смысле.

В отличие от точки зрения о двойственности диагностики последствий заболеваний, которая не должна вызывать сомнений, разделение груп�пы 1 и 2 может встретить возражения. Ведь тем самым психические аномалии делятся на непатологические и патологические. Поэтому мы должны более подробно остановиться на понятии болезни, но при этом речь может идти только о разъяснении нашего собствен�ного понятия болезни, а не о полемике с другими вариантами.

Понятие болезни является для нас, именно в психиатрии, строго медицинским[8]. Болезнь как таковая существует только в телесном. И �болезненным� (патологическим) мы называем психически ано�мальное тогда, когда оно объясняется патологическими органичес�кими процессами. Без подобного обоснования обозначение психи�ческой или чисто социальной необычности как �патологической� имеет значение лишь в качестве картины, то есть не представляет никакой познавательной ценности. Для медицины к �болезни� от�носится, помимо органических изменений, как правило, еще и кри�терий отсутствия хорошего самочуствия, в том числе угроза жизни. То есть медицина имеет дело в большинстве случаев не только с чистым понятием существования, но и, наряду с этим, с медицинс�ким понятием ценности. Эти критерии, однако, в психиатрии не�применимы: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, не�которые � даже очень хорошо, и сущность большинства болезней, прежде всего � лежащих в основе эндогенных психозов, не связа�на с угрозой для жизни. Таким образом, в качестве понятия болезни в психиатрии остается только чистое понятие существования. �Па�тологическими� являются для нас психические расстройства, обус�ловленные органическими процессами, их функциональными по�след-ствиями и локальными остаточными явлениями. Следовательно, мы основываем понятие болезни в психиатрии исключительно на патологических изменениях организма. Общая патология не может сейчас дать однозначного ответа на вопрос, когда изменения орга�низма следует называть патологическими, если она вынуждена от�казаться от дополнительного учета упомянутой медицинской оцен�ки. Это, однако, не может нам помешать придерживаться только что охарактеризованного понятия болезни как идеи.

Пороки развития мы можем, как уже говорилось выше, с точки зрения нашей концепции практически отнести к болезням.

Значение для психиатрии имеют в первую очередь пороки го�ловного мозга � в частности, как причина некоторых форм врож�денного слабоумия. Наряду с органическими пороками можно до�пустить также функциональные �пороки� � например, обмена веществ. В своей диагностической таблице мы относим их к �внут-

ренним болезням�. Можно ли на такие расстройства возложить в какой-то степени ответственность и за шизофрению, сказать пока невозможно из-за отсутствия каких-либо позитивных знаний. Одна лишь способность к мышлению не могла побудить нас внести в нашу таблицу напротив шизофрении или циклотимии что-либо по�добное. Интерпретировать как �пороки развития� варианты телос�ложения и функционирования организма, возможно, соответству�ющие дефектам интеллекта и аномальным индивидуальностям, значило бы выйти за рамки всякого знания и даже всякого обосно�ванного предположения. Всюду, где мы говорим здесь о болезнях, подразумеваются также и пороки развития.

Патологические процессы, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, нам неизвестны. Но то, что в их основе лежат болез�ни, является очень хорошо подкрепленным постулатом, весьма обо�снованной гипотезой. Часто встречающаяся наследственность, связь с процессом деторождения, часто � общефизические изменения, бесспорный приоритет соматической (биологической � прим. ред.) терапии (при циклотимиях другой не существует) не так важны здесь, как следующие психопатологические факты: среди прочих симптомов встречаются и такие, которые не имеют аналогий в нор�мальной психической жизни и ее аномальных вариациях. Эти пси�хозы в подавляющем большинстве не являются непосредственным следствием каких-либо событий, ни в коем случае не мотивирова�ны ими в смысле реакции на событие. Но они прежде всего нару�шают цельность, смысловую закономерность, смысловую непре�рывность жизненного развития. С методологической точки зрения мы не можем более подробно остановиться на проблеме смысло�вой закономерности (или, в менее строгом смысле, смысловых свя�зей). С большой статьей на эту тему выступил недавно kjsker.

Разумеется, и всякая смысловая закономерность основывается на какой-либо непережитой и не могущей быть пережитой подпоч�ве [9]. �Движения� этой подпочвы могут растягивать, напрягать, ос�лаблять, нарушать смысловую непрерывность � например, в оп�ределенные периоды развития (пубертат) или при некоторых расстройствах (подпочвенная депрессия), но они не разрывают ее, даже при психопатических масштабах. Это делает только болезнь, однако и это не обязательно, особенно в начале. Иначе как образ�но эти взаимосвязи вряд ли можно выразить.

Конечно, невозможно заставить кого-либо �поверить�, что в основе циклотимий и шизофрении лежат заболевания и что они, следовательно, �патологичны�. Можно сомневаться в этом посту�лате и отвергать его, опираясь при этом на тот странный факт, что психозы, поддающиеся соматическому обоснованию, почти сплошь выглядят совсем иначе, чем те, которые и по сей день такому обо�снованию не поддаются. Чем это можно объяснить?

Следовательно, нашу систематику можно осудить как опромет�чивую и догматичную. В самом деле: если строго придерживаться того, что реально известно, то система должна выглядеть иначе, то есть примерно так:

I. Аномальные разновидности психической сущности.

То есть в этом случае не следовало бы придерживаться нашего понятия психоза, которое ориентируется непременно на болезнь, даже если бы мы не знали ему замены. И понятие болезни, само по себе оставшееся неизменным, в возможностях своего применения было бы так сужено, что, например, для судебной экспертизы ста�ло бы непригодным. Ибо что делать в суде с понятием болезни, не включающим в себя эндогенных психозов? Уже сам этот �постулат� � вещь щекотливая.

Чем �были бы� тогда эти соматически не обусловленные пси�хозы? От их иного толкования � как событийно-реактивных развитий, как �неврозов� � и зачисления тем самым в нашу группу I мы категорически отказываемся, не имея возможности привести здесь обоснования. Следует напомнить только об одном: эндогенно-психотические картины можно отличить от событийно-реактив�ных состояний с еще большей уверенностью, чем от тех, что име�ют место при соматогенных психозах. Потому что там бывают все же случайные пересечения. Остается только, если мы не хотим за�путаться в философско-умозрительных толкованиях, остановить�ся перед этими состояниями как перед антропологической тай�ной. То, что помимо аномальных разновидностей психической сущности и соматогенных психических аномалий существуют еще и эти �эндогенные психозы�, является весьма досадным фактом психиатрии человека. В ветеринарной психиатрии иначе: там есть только первое и второе. По вышеназванным причинам мы отно�симся к этой гипотезе (и тем самым к �патологическому�) как к эвристическому принципу.

Это � кредо, и его можно как угодно оспаривать. Примени�тельно к циклотимным фазам и к большинству шизофренических психозов оно может, наверное, считаться бесспорным. Но в отно�шении определенных, в основном параноидных (парафренных) пси�хозов имеются сомнения, которые мы на протяжении многих лет постоянно высказываем. Во всяком случае, здесь можно больше не рассматривать психотические феномены как какие-то пузыри, поднимающиеся из соматоза без смысла и взаимосвязи. Только тог�да можно было бы представить себе, что болезнь искажает и транс�понирует в нечто психотическое стремления, конфликты, стечения обстоятельств, составляющие жизнь человека, то есть целиком или в значительной степени �работает� с предпсихотическим и экстрапсихотичес-ким материалом. Следует еще раз подчеркнуть, что эти формы мы рассматриваем не как характерогенные или собы�тийно-реактивные развития. Но вопрос о существовании наряду с соматогенным и психогенным третьей возможности � метагенного, то есть �извращения� души без соматических или психологических причин � должен оставаться открытым, по крайней мере здесь[10].

Впрочем, многообещающий позитивный подход к соматичес�кому обоснованию по меньшей мере шизофренических психозов разработал недавно huber, хотя надежного объяснения его данным пока нет.

Для нас соматические расстройства как выражение аффектов (например, психогенное расстройство ходьбы при испуге) ни в коем случае не относятся к органическим изменениям, хотя и могут иметь таковые в качестве следствий: так, психогенное двигательное рас�стройство может привести к контрактуре, а психогенная рвота � к гастриту.

Еще по поводу второго пункта наших клинических воззрений: воп�рос перехода между просто аномальным психическим бытием и соматически не обусловленными, но все же гипотетически патоло�гическими психозами. При этом нужно всегда помнить, что под �аномальным� здесь подразумевается исключительно разновид�ность �нормального�, то есть не существует никаких принципиаль�ных отличий от нормального. И когда в дальнейшем мы будем го�ворить об �аномальных� личностях, сказанное будет полностью относиться и к нормальным, и наоборот. Впредь в понятие лично�сти будут включаться также реакции на события и событийно-ре�активные развития[11]. Указывать на эти обстоятельства всякий раз было бы чересчур громоздко.

Остановимся сначала на физической стороне. То, что морфоло�гические и функциональные разновидности физического организма могут переходить в заболевание, вероятно, сомнения не вызыва�ет. При этом следует учитывать, что о действительных переходах речь может идти только при постепенном развитии, но не тогда, когда болезнь развивается из какого-то состояния скачкообразно. Такие переходы, вероятно, существуют. Следовательно, нет ника�ких принципиальных препятствий к тому, чтобы и в психиатрии до�пустить существование переходов между определенными консти�туциями, определенным состоянием органов или систем органов и болезнями с психотическими последствиями. Тогда, если забыть о познавательно-теоретических и прочих сомнениях, эти переходы могли бы существовать и в психической сфере. То есть, возможно, это были бы переходы между определенными личностями и цикло-тимными или шизофреническими психозами.

Теоретически после вышесказанного не должно быть возраже�ний против допущения переходов между (нормальными и) аномаль�ными личностями и циклотимными или шизофреническими пато�логическими состояниями. Если мы их тем не менее отвергаем, это происходит не из методологических или соматологических со�ображений, а потому, что в клинической практике мы этих перехо�дов не обнаруживаем. Сомнительные случаи чрезвычайно редки, и эти переходы недостаточно подкреплены клиническими данны�ми. Ведь есть также болезни, которые нельзя интерпретировать как усиление физических аномалий и дисфункции органов, а лишь как нечто новое, к чему нет переходов. Вспомним хотя бы о табесе, о рассеянном склерозе � здесь можно было бы назвать большую часть болезней. Также и болезни, лежащие в основе циклотимии и шизофрении, явно принадлежат к этим видам заболеваний, а не к формам, которые без четкой границы вытекают из просто аномаль�ных функций и состояний. Тем не менее можно признать значение конституции: здесь ведь отвергается медленное развитие в сторону болезни, вопрос переходов, а не возможность скачкообразного раз�вития из того или иного состояния, которую при этих психозах мож�но было бы принять во внимание. Вспомним для сравнения о связи между �хронической алкогольной конституцией�[12] и белой горяч�кой. Первая является предпосылкой второй, однако бред проистекает из хронического алкоголизма не замедленно: для этого скачка должно произойти что-то новое.

Случаи, когда можно сомневаться в том, что именно имеет мес�то: аномальная индивидуальность, шизофрения или циклотимия, как мы уже говорили, очень редки. Мы приведем несколько цифр, пре�красно сознавая, что в них отражается диагностическая позиция, а это ставит под сомнение их значение для иначе ориентированных диагностов. Поэтому мы отказались и от получения более новых данных. В психиатрическом отделении городской больницы Мюнхен-Швабинга мы обнаружили следующие цифры: с 1932 по 1936 г. между 1647 случаями аномальной индивидуальности и аномальных реакций на события и 941 случаем шизофрении находилось 28 слу�чаев, при которых диагноз был спорным, а между теми же 1647 случаями и 166 циклотимиками � 7 спорных диагнозов. Это чрез�вычайно мало. Если бы существовали переходные состояния меж�ду определенными индивидуальностями, с одной стороны, и ши�зофреническими или циклотимными психозами � с другой, то количественно их должны были бы обнаруживать гораздо чаще. Но если уж невозможно поставить точный диагноз, лучше говорить о �неясных случаях� или �подозрении на шизофрению (циклоти�мию)�, чем о �шизоидных� или �циклоидных� психопатах и реак�циях на события. В конкретных случаях нужно до последнего пы�таться прийти к какому-то решению, и почти всегда это решение дается без особого труда. Всегда возникает вопрос, являются ли эти редкие спорные случаи принципиально неразрешимыми, то есть действительно представляют собой переходные состояния, или они не поддаются классификации только на момент обследования (либо более длительное время). Могут встречаться случаи шизофреничес�ких или циклотимных психозов, картина которых поначалу или даже долгое время несет на себе такой исключительный отпечаток осо�бенностей личности, ее переживаний и реакций, что психотические признаки становятся трудноуловимыми. Для сравнения вспом�ним, например, об алкогольном опьянении или даже о параличе, которые постороннему взгляду, во всяком случае поначалу, тоже могут казаться всего лишь более острым проявлением индивиду�альности, хотя они не являются переходами к норме или к простому аномальному варианту. Нечто подобное встретится нам и здесь.

Как мы видим, необходимо отличать именно проблему перехо�дов в соматической области от проблемы переходов в психической симптоматике. Не всегда там, где в первом случае существует чет�кая граница, она обязательно будет и в психической области � преж�де всего не в начале болезни и не при более легких формах. При рассмотрении проблемы переходов между определенными индиви�дуальностями и циклотимными или шизофреническими психозами рассуждения о соматической стороне остаются пока чисто умозри�тельными, так как она неизвестна ни для индивидуальностей, ни для обоих видов психозов. Можно, следовательно, изучать только переходы в психической картине, притом с неизбежно присущей всякой психологии невысокой степенью точности. В данной рабо�те, во всяком случае, нам вряд ли попадется что-либо, позволяю�щее вспомнить о переходах. Очень редкие случаи, которые времен�но, а иногда и длительно напоминают все же о чем-либо подобном, мы объясняем себе так же, как простые психические обострения при соматически обусловленных психозах, прежде всего в их начале.

Таким образом, мы считаем, что между аномальными индиви�дуальностями и реакциями на события, с одной стороны, и шизоф�реническими и циклотимными психозами, с другой стороны, су�ществует четкая дифференциальная диагностика, тогда как между шизофрениями и циклотимиями � лишь дифференциальная ти�пология. Если мы за упомянутые выше 5 лет только на основании окончательных диагнозов выявили между 941 шизофренией и 166 циклотимиями всего 11 случаев, которые были интерпретированы как промежуточные, то это число, безусловно, не отражает факти�ческого положения. Поскольку по сравнению с циклотимией диаг�ностический простор шизофрении очень широк и неясен, то впол�не объяснима склонность просто относить нетипичные случаи к пестрому кругу шизофренических форм, а потому они редко будут оставаться неразъясненными.

Решая эти дифференциально-типологические вопросы (и не только их), следует уяснить себе, что на самом деле мы спрашива�ем не �Шизофрения это или циклотимия?�, а лишь �Соответству�ет ли это тому, что я обычно называю шизофренией, или тому, что я обычно называю циклотимией?�. То есть констатация нетипич�ных случаев и число промежуточных случаев зависят от принятых в той или иной клинике взглядов[13].

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ

Сначала мы совсем коротко, в какой-то степени тезисно рассмот�рим основные понятия. В индивидуальном психическом бытии раз�личают, помимо многочисленных отдельных черт, три комплекса качеств: интеллект, жизнь плотских (витальных) чувств и влече�ний и личность. Эта последняя включает в себя неплотские чув�ства, устремления и желания. Эти три стороны глубоко взаимосвя�заны, но с определенным основанием могут рассматриваться и по отдельности.

Аномальные личности � это отклонения от некоего вообража�емого среднего спектра личностей. Решающей, следовательно, яв�ляется средняя норма, а не, скажем, норма ценности. Аномальные личности повсюду без четкой границы переходят в положения, ко�торые следует обозначить как нормальные.

Из числа аномальных мы выделяем в качестве психопатических личностей тех, которые страдают от своей аномальности или заставляют страдать от нее общество. Оба эти вида пересекаются. С научной точки зрения единственно значимым является понятие аномальной личности, в котором содержится и понятие психо�патической личности, поэтому мы и применяем оба эти понятия, в зависимости от случая, одно наряду с другим или одно вместо другого. Уже то, что вторая часть нашего определения психопата сформулирована в соответствии с очень относительной (социо�логически-) оценочной точки зрения, не допускает ее строгого психологического применения.

Аномальные (и вместе с тем психопатические) личности не яв�ляются в нашем понимании чем-то �патологическим�. Нет ника�кого повода объяснять их болезнями или пороками развития. Их соматический коррелят тоже можно было бы рассматривать про�сто как количественную аномалию телосложения или функций орга�низма.

Аномальные личности должны быть принципиально четко диф�ференцированы от циклотимных и шизофренических психозов, с достаточным основанием постулированных как патологические. Здесь не бывает никаких переходов[14], даже если толкование отдель�ных случаев вызывает порой затруднения. Тем не менее можно при�знать определенное личностное предрасположение к этим психо�зам. кречмер считает, что количественное увеличение шизоидных симптомов в шизофрении не исключает добавления особого �фак�тора процесса�. Но под этим фактором явно подразумевается (тео�ретически) нечто соматическое, а в психическом по-прежнему су�ществуют переходы. Тем не менее это точка зрения, от которой уже недалеко до какого-либо соглашения. Чаще всего бывает так, что циклотимии развиваются на почве совершенно �нормальной�, не�психопатической личности, а шизофрении, напротив, � на почве аномальных личностей, притом с самыми разными внешними про�явлениями. И то и другое, разумеется, не без исключений, но в боль�шинстве случае это именно так.

Аномальные личности � это вариации предрасположения, од�нако с возможностью значительного изменения в результате раз�вития и колебаний их непережитой подпочвы, а также влияния судь�бы, личных переживаний в самом широком смысле. То, что мы понимаем под предрасположением, не следует сразу отождествлять с наследственными задатками. Могут оказывать влияние и экзо�генные факторы в период внутриутробного развития, практически даже в раннем детстве, однако принципиально они уже не причас-тны к предрасположению. Не установлены также в нашем понятии предрасположения границы метафизического допущения �так-созданности�, которое мы ниже рассмотрим подробнее.

Классификацию психопатических личностей осуществляют в большинстве случаев, располагая типы таких личностей в соответ�ствии с теми или иными ярко выраженными, преобладающими ка�чествами. Так поступал с 1896 г. крепелин[15], таково изложение в его учебниках, а также наше собственное.

В то время как данный метод помещает рядом отдельные типы, принципиально не сопоставимые друг с другом, с различных сторон делалась попытка вывести типы психопатов из какой-либо характерологической системы и прийти таким образом к систе�матической патохарактерологии[16]. Можно составить таблицу человеческих качеств, как это делал в свое время grUhle, и на основе утрирования этих качеств вывести психопатические типы. В рамках такой системы возможна также идея слоистости психики[17], к которой пришли homburger. и kahn и на основе которой более закономерным путем можно показать психопатические качества как преувеличения. (Между прочим, такую психологическую �слоис�тость� не следует путать с категориальной слоистостью n.hartmann'a[18]). Другие � например, kretschmer и bwald � положили в основу системы способ реагирования, переработки событий. Эти характерологические обоснования также ведут к формированию типов, и употребление выведенных таким образом форм тоже остается типологическим там, где в какой-либо системе можно до известной степени определить их место. Впрочем, при достаточно конструктивной фантазии можно под любую первоначально бессистемно задуманную типологию подвести какую-либо систему, как это сделал tramer с нашими собственными бессистемно расположенными типами. Ни одна из этих систем не обеспечивает достаточно убедительного и универсального способа выведения типов. Часто важные в клиническом отношении данные вписывают в них просто насильно, чтобы они не оставались лишними. Кроме того, всегда остаются клинически пустые и лишь ради системы сконструированные позиции, в которых ни один наглядный, живой тип психопата не имеет своего естественного места. Отчего это происходит, мы не будем исследовать подробно. Прежде всего это связано с почти повсеместным стремлением к полярному распо�ложению типов. Если, скажем, �вспыльчивому� в качестве обязательной противоположной формы противопоставляется �невозмутимый� или �безвольному� � �независимый�, то тем самым получаются образования, не представляющие интереса, по крайней мере для клиники. Психиатрический интерес направлен как раз на варианты в некотором смысле негативные. Конечно, хорошо было бы показать в одной, пока не существующей, всеобъ�емлющей характерологической системе все психопатические качества путем подчеркивания отдельных качеств, рассматри�ваемых как преувеличения, но большинство позиций пришлось бы оставить клинически пустыми. Именно систематическая чистая патохарактерология и невозможна, возможна лишь систематика характерологических качеств вообще. И если теперь выбрать из нее резкие психопатические проявления, то ничего систематичес�кого мы уже не получим, а лишь те качества, которые обычно определяют наименования типов психопатов. И результат получится таким же, как если бы предрасположение с самого детства было бессистемным. Любая критика типологической классификации относится и к классификациям, основанным на той или иной сис�теме или подменяющим собой таковую.

Здесь мы представляем несистемное учение о типах[19]. Мы опи�сываем, не сравнивая друг с другом, ряд типов психопатических личностей, между которыми возможны и часты многочисленные и многообразные комбинации. Между ярко выраженным типом и просто �чертами характера� есть еще, кроме того, всевозможные нюансы. Сначала мы просто опишем эти типы и лишь затем кри�тически рассмотрим подобные классификации.

Разграничение с психозами, прежде всего циклотимными и ши�зофреническими, не должно нас при этом интересовать, так как для этого пришлось бы привлечь всю симптоматику психозов. Ведь дифференциальная диагностика осуществляется по существу с ил-стороны. В самом общем виде нужно сказать лишь следующее. Раз�личение от циклотимий в большинстве случаев легче потому, что при них речь идет не о длительных состояниях, а об эпизодичес�ких. С другой стороны, иногда это разграничение сделать труднее, так как в известных пунктах циклотимная симптоматика кажется близкой к психопатической. Разграничение с шизофрениями дает�ся легче потому, что их симптоматика в целом еще дальше от пси�хопатической, чем симптоматика циклотимий. С другой стороны, оно часто затруднено тем, что при шизофрениях речь идет о более или менее длительных состояниях. Все это говорится лишь весьма приблизительно. Эпизодически встречающиеся психопатические проявления в принципе труднее всего отделить как от циклотимных, так и от шизофренических психозов, хотя в длительных слу�чаях принять правильное решение удается почти всегда.

Под гипертимным[20] (иначе � деятельным) психопатом мы пони�маем экстремальное выражение личности с веселым основным настроением, живым (сангвиническим) темпераментом и известной активностью. Они нередко добры, услужливы, часто умелы, рабо�тоспособны, но без глубины и основательности, малонадежны, не�критичны, невнимательны, легко поддаются чужому влиянию. Они обнаруживают наивное самолюбие и абсолютный оптимизм, на�правленный на ближайшее и реальное. Поведение часто без фор�мы, дистанции, непринужденное. Помимо этих, в большинстве сво�ем уравновешенных, гипертимиков бывают еще возбужденные, суетливые гипертимики без собственно веселого определяющего настроения. В круг психопатов гипертимиков приводит, в частно�сти, их задиристость и неустойчивость. Понятно, что из-за своего живого темперамента и повышенного самолюбия они легко дохо�дят до ссоры. Они не дают себя в обиду, а также охотно вмешива�ются в дела, которые их не касаются. Однако они миролюбивы и быстро возвращаются к прежним добрым отношениям. В равной степени понятно, что гипертимики, в особенности молодые, вслед�ствие своей активности и живости охотно меняют окружение и положение и таким образом в социальном плане предстают иногда неустойчивыми. Среди безнадзорных, неустойчивых подростков нередко встречаются гипертимные психопаты. Благие намерения ими быстро забываются, а горький опыт переживается неглубоко. Самонадеянность и уверенность в победе захватывают, не давая задуматься.

Определяющее настроение депрессивных психопатов[21] не имеет такой тесной связи с конкретным типом темперамента, как у урав�новешенных гипертимиков. Те по большей части сангвиники, тог�да как депрессивные хотя и бывают часто спокойными людьми, но редко � флегматичными. Они страдают от более или менее дли�тельно подавленного настроения, от пессимистического или, по крайней мере, скептического взгляда на жизнь. Их тяготит посто�янный страх перед жизнью и миром, им недостает уверенности и доверия, способности простодушно радоваться. Во всем они ви�дят оборотную сторону, ничто не бывает для них безоблачным, все чем-то омрачено. В своих раздумьях они отвлекаются от повсед�невных забот, но не находят покоя: всевозможные тревоги, само�копание, сомнения в ценности и смысле бытия. Печальный опыт переживается глубоко и продолжительно, приводя к кризисам. С другой стороны, часто из этих мучений их может вырвать только реальная беда � радостные события делают это редко, во всяком случае, лишь ненадолго. Такие люди живут в постоянном ожида�нии чего-то тяжелого, но это идет не извне, а изнутри, из глубины подсознания. Если отступает какое-то внешнее горе, его место тут же заполняется надуманными тревогами или чисто внутренними проблемами, которые снова исчезают при появлении чего-то ре�ального, несущего с собой беспокойство или угрозу. У этих людей печаль обычно прогоняется не радостью, а другой печалью. Эти вещи не всегда лежат на поверхности, у депрессивной личности бывает много масок и одежд. Иногда человек предстает веселым и деятельным, не чувствуя себя при этом здоровым, по типу �мании страха� или �мании бегства�. Многие представляют собой людей неутомимо работающих, но успех их не радует, а всякий перерыв в работе несет опасность вторжения сдерживаемых призраков. Не�которые депрессивные личности высокомерны, они посмеиваются над людьми внутренне легкими и простыми, считая это признаком ординарности и даже пошлости. Они ощущают себя, страдальцев, аристократами. Другие видят в страдании заслугу, что приводит их, так же как и склонность к раздумьям, отравленная радость зем�ной жизни и внутренняя беспомощность, к твердому, спасительно�му мировоззрению или борьбе за него, часто тщетной. Их внешний образ жизни отличается порой изысканностью, эстетством, при�званным приукрасить внутреннюю безотрадность: забота о малом. когда все большое кажется сомнительным. В равной степени по�нятна и противоположность: пренебрежение к внешней стороне жизни и поведению. Бывают меланхоличные варианты � мягкие, добрые, но робкие и легко впадающие в уныние личности, а также угрюмые варианты � холодные, неприветливые, озлобленные, по�дозрительные, обидчивые, всем недовольные и даже злорадные и язвительные депрессивные психопаты. Здесь пессимизм по отно�шению к судьбе может даже приобретать фанатические черты: че�ловек торжествует, потерпев в чем-то неудачу, и не желает ничего хорошего другим.

Не очень далеко от депрессивных психопатов стоят психопаты, не уверенные в себе[22]. Они, правда, всегда легко депрессивны, одна�ко неуверенность депрессивных психопатов в жизни не обязатель�но является неуверенностью в себе. Но и эти черты совсем не все�гда очевидны. Внутреннюю несвободу и нерешительность не уверенные в себе психопаты иногда судорожно пытаются компен�сировать наружными проявлениями: чересчур уверенным, а то и дерзким поведением или же вызывающей внешностью � чтобы не остаться незамеченными. Это относится прежде всего к людям, чья неуверенность в себе связана с физической или социальной сферой[23]. Угрызения совести и чувство неполноценности не уве�ренных в себе психопатов часто, хотя отнюдь не всегда, отражают�ся на этическом образе действий. Такие люди постоянно носятся со своей нечистой совестью и во всех неудачах усматривают преж�де всего свою вину. кречмер описал этих этических педантов с не�превзойденной наглядностью как сенситивных[24], а также изобра�зил их параноидные проявления, встречающиеся в отдельных случаях, которые, однако, не следует так прямолинейно, как он, связывать с психозами. Сенситивными являются люди, чья жизнь протекает в условиях величайшей, даже преувеличенной добросо�вестности и порядочности, но которые тем не менее в своих раз�мышлениях постоянно крутятся вокруг себя. На почве таких и по�добных им характеров произрастает, как давно известно, большая часть навязчивых процессов. Вместо навязчивых невротиков мы предпочитаем говорить об ананкастических или навязчивых пси�хопатах. Навязчивые идеи возникают часто с быстротой молнии, вызванные по большей части одним ключевым словом, и вместе с обрушивающимся страхом им сопутствуют нередко физические ощущения (головокружение, сердцебиение). Навязчивые мысли часто подчиняют себе и обесценивают также то, что по содержа�нию совершенно чуждо им, никак с ними не связано, совершенно к ним не относится, � как все покрывающая и все портящая крас�ка. Если начинает господствовать какая-то новая навязчивая идея, то прежняя чаще всего исчезает, и ее мотив теперь рассматривает�ся критически и даже высмеивается. Но старая навязчивая идея может скоро вернуться, а новая � исчезнуть. Часто имеет место продолжительная смена различных, снова и снова возвращающих�ся мотивов, но одна навязчивая идея присутствует всегда. Навяз�чивым является уже сам страх перед тем, что может возникнуть и надолго остаться какая-то навязчивая идея. Это становится иногда причиной принятия всяких мер предосторожности и защиты, час�то имеющих странный и непонятный для непосвященных харак�тер. Нередко первичной является немотивированная, тревожная не�уверенность, и это первичное навязчивое настроение только потом уже находит свой вторичный мотив или же меняющиеся мотивы. Однако они всегда глубоко связаны с устремлениями и оценками, присущими конкретному человеку и его жизненному пути. Такие навязчивые идеи происходят из длительного чувства вины и не�полноценности, переживаемого не уверенной в себе личностью. Есть люди, которые на протяжении всей жизни пользуются всеми представляющимися удовольствиями с чистой совестью. Человек же, крайне не уверенный в себе, может не иметь никаких радостей в жизни и тем не менее всегда мучаться угрызениями совести. Та�кие люди живут в постоянном страхе в чем-то ошибиться или на�творить бед или же что просто вообще что-то случится. И этот страх находит свое оправдание, пользуясь, кажется, любым случаем, как мелодия находит свои слова. Одну такую больную, страдающую ананкастией, нашли однажды в состоянии величайшего страха, свя�занного с раздумьями о самой себе, и на вопрос, в чем же она сно�ва себя упрекает, она ответила: �Еще не знаю�. Сюда относится страх перед несчастьем, страх перед ответственностью и обвине�нием, который может доходить даже до ложных воспоминаний. Сюда же относится и навязчивое желание исповедоваться в гре�хах. Это люди, являющие собой противоположность людям с �креп�кой совестью�. До некоторой степени это объясняет то, что не уве�ренные в себе имеют навязчивые мысли, но не объясняет, какие именно. Это можно было бы показать лишь казуистически, и не�посредственного понимания здесь чаще всего бывает недостаточ�но. Еще труднее обстоит дело с навязчивыми побуждениями. Пока они служат лишь средством предупреждения навязчивых идей, как например, навязчивое стремление мыться, или являются всего лишь опасениями, что кто-то может сделать то-то и то-то � скажем, убить своего ребенка, � то есть не представляют собой реальных побуждений, понять их еще можно. Но первичные навязчивые по�буждения � например, броситься под поезд � по большей части совершенно непонятны. При этих переживаниях, которые порой трудно постичь как навязчивое состояние, теряется чаще всего и основа не уверенной в себе личности, а потому с этой стороны не�возможно также понимание того, что здесь присутствуют такие по�буждения. С психопатологической, понятийной точки зрения мы рассмотрим навязчивые состояния ниже.

Фанатичные психопаты[25] бывают захвачены сверхценными комплексами мыслей личного или идейного характера, притом настоящий фанатик � личность выражено активная, экспансивная. Фанатик личного плана, например, сутяга, борется за свои дейст�вительные или мнимые права, идейный фанатик � за свою про�грамму. Бывают и тихие, чудаковатые, оторванные от жизни фанатики чисто фантазийного плана, с характером менее или совсем не борцовским, как, например, многие сектанты. Мы называем их вялыми фанатиками. Экспансивные фанатики интересны для психиатрии особенно в качестве сутяг, прежде всего пенсионных. Иногда у них встречаются параноидные проявления, выходящие за рамки обычной подозрительности, например, с мотивом ревности, но это не просто экспансивные, а более сложно устроенные лич�ности, как показал кречмер.

Тщеславными психопатами мы называем личностей[26], которые хотят казаться значительнее, чем они есть на самом деле. Ясперс характеризует этим сущность истерического � обозначение, которое мы никогда не употребляем. То есть бывают фальшивые, мно�го мнящие о себе личности. Их честолюбие может проявляться, с одной стороны, в эксцентричном поведении: чтобы привлечь к себе внимание, высказываются самые необычные мнения и соверша�ются самые необычные поступки, а внешним манерам придается часто вызывающая форма. Другая возможность � самодовольное бахвальство. И наконец, чтобы возвеличить собственную персону. рассказываются или разыгрываются сказки, для чего требуется зна�чительно больше фантазии. В этом случае говорят о pseudologia fantastica � обозначение несколько устаревшее. Одержимый стра�стью сыграть роль, в которой ему отказано реальной жизнью, та�кой псевдолог разыгрывает перед другими и самим собой целый спектакль. При этом настоящему псевдологу � классическому аван�тюристу � важна не материальная выгода, а сама роль. Впрочем. часто то и другое совпадает. Не следует думать, что псевдолог не сознает того, что теряет реальную почву под ногами. В ярко выраженных, отнюдь не частых случаях его игру нужно рассматривать как игру детей, когда они играют в учителя или солдата. Конечно, эти дети тоже не �думают�, что они учителя и солдаты, и тем не менее они полностью входят в свою роль. При этом важны самона�деянная уверенность поведения, обходительные манеры, любез�ность. Например, обманщики, играющие на сочувствии, выглядят тихими страдальцами. Фальшивость этих тщеславных характеров осложняет отношения с другими людьми. Обожание, поклонение быстро сменяются у них равнодушием и даже злословием. Тот, кто, по мнению этих людей, больше не восхищается ими, быстро на�скучивает им.

Психопаты с неустойчивым настроением[27] � это люди с внезапно возникающим раздражительно-депрессивным располо�жением духа. Часто бывает трудно сказать, являются ли эти настроения реактивными, то есть психически мотивированными. Во всяком случае, у таких людей бывают дни, когда их депрессивная реакция возникает легче и держится дольше, чем в другие дни. Речь идет о повышенной способности к депрессивной реакции на основе подпочвы, которая сама по себе не является реактивной. Эти настроения нередко порождают такие действия, как бегство или алкогольные эксцессы. Так называемые �люди влечений� в большинстве своем относятся к психопатам с неустойчивым настроением: настроение является у них первичным. Но бывают также подобные инстинктивные поступки, при которых это по меньшей мере неощутимо. Одна проститутка рассказывала о том, как она в очередной раз отказалась от солидного места работы: �Тогда на меня снова нашло, что вроде так нужно; какой-то случайный порыв, как будто что-то в кровь ударило�. Иногда психопатов с неустойчивым настроением характеризуют как �эпилептоидных�. Мы предостерегаем от употребления этого термина. Безусловно, есть эпилептики, у которых тоже бывают кризисы, связанные с неус�тойчивостью настроения, но нет ни малейших оснований причислять к эпилептикам психопатов с неустойчивым настроением.

Эксплозивные психопаты[28] легче поддаются описанию. Это те люди, которые по самому незначительному поводу вскипают, то есть люди, производящие впечатление раздражительных, возбуди�мых, вспыльчивых. Их реакции � это примитивные реакции[29] в понимании кречмера. Их задевает любое слово, и прежде чем смысл и значение этого слова будут правильно поняты и осмыслены лич�ностью, следует реакция в стремительно-бурной форме оскорби�тельного возражения или насилия.

Бесчувственными психопатами[30] мы называем людей, совсем или почти не испытывающих сострадания, стыда, чувства собствен�ного достоинства, угрызений совести. Их характер часто бывает мрачным, холодным, угрюмым, поступки � инстинктивными и гру�быми. Речь идет ни в коем случае не о моральном �слабоумии�[31], поскольку слабоумие означает дефект интеллекта, который не обя�зательно имеет здесь место, хотя во многих случаях это так. Бес�чувственные в принципе неисправимы и невоспитуемы, так как в резко выраженных случаях отсутствует всякая почва, на которой можно было бы построить влияние. Не будем забывать и о бесчув�ственных психопатах-преступни-ках, о том, что существуют также бесчувственные чисто социального плана, жесткие натуры, �иду�щие по трупам�. Нередко они обладают выдающимся интеллектом.

Безвольные психопаты[32] не оказывают сопротивления никакому влиянию. Этих людей легко совратить, но в большинстве своем они легко поддаются я хорошему влиянию, почему, например, несовер�шеннолетних безвольных психопатов можно в основном содержать в попечительских заведениях. Но то, что они получают благодаря хорошему влиянию, у них надолго не задерживается. Отпущенные на свободу, они становятся добычей первого встречного, который сумеет их в чем-то убедить. Социальная картина � неустойчивость.

Говоря об астенических[33] психопатах, мы имеем в виду не лю�дей с астеническим, лептосомным телосложением, а применяем это выражение в характерологическом значении, причем различаем здесь две подформы, которые, впрочем, очень часто встречаются вместе. К первой относятся люди, ощущающие определенную пси�хическую недостаточность. Их жалобы поначалу носят самый об�щий характер: на пониженную работоспособность, неспособность к концентрации внимания, ухудшение памяти. В дальнейшем они иногда жалуются на чувство отчужденности: весь воспринимае�мый мир, собственные поступки, все ощущения кажутся далеки�ми, нереальными, ненастоящими. Все эти состояния не всегда, но часто бывают вызваны самоанализом или, по крайней мере, он спо�собствует им. Часто незначительная осечка делает человека бояз�ливым, а тревожный самоконтроль приводит затем к фиксации или повторению отрицательного момента. Для естественного же, ощу�щаемого как настоящее выполнения психической работы и психи�ческих актов требуется известная наивность. Вторую форму обра�зуют люди, по характерным причинам несколько несостоятельные физически. Мелкие, ежечасно возникающие недомогания и нару�шения функций обычно нами не замечаются и быстро проходят. Астеник же привычно обращает внимание на свое тело, и от этого страдают функционирование и согласованность системы органов. Ведь их беспрепятственное осуществление тоже возможно лишь вне контроля со стороны сознания. Действительно существующие функциональные расстройства с помощью психогенных факторов закрепляются и усиливаются. Эти самоаналитики живут не во вне�шних обстоятельствах, а постоянно заглядывают внутрь себя и ут�рачивают ту простоту в отношении к своему организму, которая необходима для его нормального функционирования. Возникают жалобы на быструю утомляемость, бессонницу, головные боли. нарушения сердечно-сосудистой деятельности, работы мочевого пузыря, менструального цикла и т.д. Нет сомнений, что астеничес�кие психопаты часто имеют одновременно соматические расстрой�ства не психогенного происхождения, и тем самым значение само�анализа для их возникновения снижается. Но хотя часто бывает очевидно, что причиной этих расстройств послужил не самоана�лиз, однако отвлечение каким-то событием или занятием помогает человеку от них избавиться. С нашей стороны было бы необосно�ванно и преждевременно предполагать здесь расстройства нервной системы, вегетативную лабильность, �неврастению�, поэтому, проявляя осторожность, мы предпочитаем совершенно неопределен�но говорить о соматически лабильных людях, соматопатах. Здесь мы не принимаем во внимание настоящих болезней, которые, од�нако, частично могут играть в этом случае аналогичную роль. Между соматопатическим и психопатическим полюсами можно представить себе самые разные возможности: 1) существует сома�тическая лабильность, соматопатия без психических аномалий, в которой переживания совершенно не играют причинной роли. Это подтверждается и тем фактом, что даже новорожденные дети мо�гут быть �невропатами�; 2) на расстройства соматопатической конституции личность, которая сама по себе не может быть оха�рактеризована как психопатическая, реагирует ипохондрией, не�уверенностью, робостью, депрессивными настроениями; 3) если реагирующая личность является психопатической, то и эти реак�ции будут по своим масштабам и характеру аномальными; 4) пер�вичным является психическое, причем в форме реакций на собы�тия, которые сами по себе нормальны, но имеют следствием функциональные соматические расстройства. Чем лабильнее фи�зическая регуляция, тем легче это произойдет; 5) первичным явля�ется психопатическая личность. Она приводит, если можно так вы�разиться, путем своего ипохондрического контроля и самоанализа совсем не лабильный по своей сути организм в беспорядок, и та�ким образом появляются всевозможные соматические расстройства. Именно этот тип мы подразумеваем, когда говорим о чистом асте�ническом психопате данной группы, однако астеник тем легче дой�дет до самоанализа и утвердится в нем, чем больше в нем действи�тельной соматопатической лабильности. Не только страх, но часто и желание является движущей силой, так же как очень часто не�возможно выявить вообще никакого мотива. Соматопатия и пси�хопатия нередко бывают выражением одной и той же аномаль�ной общей конституции, и ответственность за соматические расстройства не обязательно лежит при этом на психопатии. Такие функциональные расстройства ни в коем случае не должны всегда рассматриваться как результат переживаний, напряжения, конфлик�тов. В психологизировании здесь должна соблюдаться большая мера, чем это ныне принято. Таким расстройствам может без вся�ких психических причин подвергнуться и человек, обычно не стра�дающий соматопатией. (Конструктивные толкования, правда, нео�провержимы[34]). Хотя иногда эти соматические расстройства возни�кают на психической почве, однако затем они становятся автомати�ческими, и отмершее в каком-то смысле переживание не играет уже какой-либо роли[35].

Типологические классификации психопатов часто подвергались критике и вне психоаналитических направлений, которые в боль�шинстве своем отвергают само понятие психопата (klages, liebold, schroder, heinze). С другой стороны, Кречмер выступил вообще про�тив чисто психологической систематизации, которую он считает по сути просто социологической. Это возражение касается, конечно, многих типологий такого рода � например, частично типологии крепелина, � но не нашей. Идея кречмера принципиально пересту�пает через чистую психологию и нацеливается на создание типов психофизической конституции и даже какой-то универсальной ант�ропологии. Конечно, некоторые важные формы психопатов вписы�ваются в его классификацию, другие же составляют некий консти�туционно-биологический остаток. Вне его разделов остаются клинически важные и часто встречающиеся формы, в том числе та�кие, от которых и сам Кречмер не может отказаться, формы, кото�рыми он занимается самым обстоятельным образом, как например, сенситивные или истерические типы людей.

Критика типов психопатов � без системного фундамента или при наличии такового � в некоторых отношениях действитель�но правомерна. Рассуждения подобного рода несут с собой опас�ности, которые необходимо знать и учитывать и теоретически, и практически.

Типы психопатов выглядят как диагнозы. Однако это совершен�но неоправданная аналогия. К примеру, депрессивный психопат � это просто �такой человек�. А людей, личностей нельзя снабдить диагностическими ярлыками, как болезни и их психические след�ствия. Можно, самое большее, выявить, подчеркнуть, выделить те качества, которые их особенно характеризуют, но это все равно нельзя сравнить с симптомами заболеваний. Выделение качеств все�гда происходит под каким-то определенным углом зрения � на�пример, субъективного самочувствия, ощущения бытия и жизни или трудностей, которые доставляют эти люди окружающему миру и обществу вследствие своих особенностей. Помимо качеств, важ�ных с этих точек зрения, тот же самый человек обладает бесконеч�ным множеством других, которые с иных точек зрения, например с этической, часто не менее важны, но не поддаются диагнозоподобному обозначению, остаются сокрытыми во тьме. Диагноз болез�ни тоже подразумевает лишь один определенный аспект человека. даже, собственно, его тела, но там это само собой разумеется. Ти�пологическое же обозначение психопатов легко производит впе�чатление, будто оно приближается к целому или, по меньшей мере. к абсолютной сущности психической стороны человека. Истори�чески понятно, что учение о психопатах начинало с этой класси�фикации типов, приспособленной к диагнозам, что облегчило его восприятие врачами, привыкшими мыслить медицинскими кате�гориями. Столь же понятно, что за эту классификацию продолжа�ют упорно держаться, т.к. она словно бы позволяет оставаться в привычной колее медицинско-клинического мышления.

[1] Сама по себе эта точка зрения известна с древности. Еще в античные времена были известны психические расстройства при распознаваемых соматических за�болеваниях, равно как и люди с нарушениями психики при отсутствии какой-либо очевидной соматической болезни.

[2] Так Шнайдер намечает, хотя и не совсем точно, свою философскую позицию. Словом �дуализм� обозначаются многие пары различных понятий, не связанных друг с другом: Декарт первым провел четкую терминологическую границу между пространственной и духовной действительностью. В немецкую философию ее ввел оказавший на нас большое влияние Христиан Вольф, которому принадлежит сле�дующее определение (1734): �Дуалистами называют тех. кто допускает суще�ствование материальной и нематериальной субстанций�. Под �эмпирическим� вероятно, подразумевается то, что всякое познание должно основываться на чув�ственном опыте. To, что Шнайдер обозначает здесь как �эмпирический дуализм�, следовало бы, конечно, вслед за Кантом назвать �трансцендентальным дуализмом�, так как он содержит утверждение о возможной внечувственной дос�товерности вещей. Шнайдер делает из этой позиции теории познания, которая сама по себе не является необычной, в общем-то неубедительный вывод о воз�можности использования и другой системы понятий � в зависимости от того, идет ли речь о пространственной или духовной действительности. Впрочем, сам он не вполне последовательно придерживается этого вывода.

После данной бисекции по Декарту все равно существовала необходимость определить взаимосвязь между материальной и духовной действительностью, поскольку даже Декарт не отрицал, что таковая должна существовать. Он усмат�ривал в шишковидной железе переход от одной действительности к другой. Ана�том S.Socmmering находил такой переход только в полостях головного мозга. Шнайдер явно хочет обозначить любую подобную попытку как �метафизику�.

Это не обязательно явствует из только что определенной основы теории по�знания. То есть если что-то должно быть отнесено к пространственной действи�тельности. то сообразно с этим оно должно было бы восприниматься чувствами. чего как раз нет при упомянутых психозах. Они определяются именно тем, что их можно вос-принимать лишь духовно. Таким образом, отнесение этих психозов к пространственной действительности является умозрительным в смысле дефини�ции Канта: �Теоретическое познание умозрительно, если оно восходит к такому предмету или таким понятиям о предмете, которых невозможно достичь опытным путем�.

[3] Сегодня лишь редко употребляемое в этом значении слово �развитие� (Entwicklung) восходит к К.Яспсрсу (1910). В 1-м издании своей �Общей психо�патологии� (1913) Ясперс дал ему довольно краткое пояснение: �Всё то, что мы называем развитием личности в противоположность процессу, имеет причину лишь в тех задатках, которые проходят свой жизненный путь без бросающихся в глаза эндогенных фаз и без непонятных перегибов, несущих с собой новое по мере до�стижения разных возрастов. Представим себе следующие моменты: 1. Задаток растет, развивается, подвергается постоянным изменениям с достижением раз�личных возрастных периодов. 2. Этот задаток находится в постоянном взаимо�действии с окружением и приобретает особую форму благодаря своей судьбе с помощью многообразных механизмов (навыки, привычки и т.п.) и понятным для нас � при точном знании деталей � образом. 3. В частности, задаток � в соот�ветствии со своим неизменным характером �реагирует на пережитое, перера�батывая его соответствующим образом. Мы можем различать возникающие та�ким образом взгляды, мнения, чувства, как например, озлобленность, гордость, сутяжничество, ревность Продукт этих трех моментов называют �развитием лич�ности�. (Выделено Ясперсом).

[4] Это критическое замечание относится прежде всего к �циклоидным психо�зам� школы Kleist-Leonhard, о которой ниже будет сказано подробнее.

[5] Это осталось господствующей точкой зрения шнайдсровской школы, однако ни в одной другой классификационной системе этого нет.

[6] В этом состоит примечательное отличие от DSM IV, о чем далее будет гово�риться подробнее. Пока вкратце: в DSM IV и 1CD 10 не делается никакого разли�чия между �депрессивным вообще� и �циклотимным�.

[7] Понятие �переходные синдромы� (H.H.Wieck, 1956), которым одно время ши�роко пользовались (и, конечно, много злоупотребляли), является групповым обо�значением ряда нсспсцифичсских, соматически обусловленных психозов (в шнайдеровском смысле), общими признаками которых являются обратимость и отсутствие помрачения сознания. Сюда относят аффективные, амнестическис, аффективно-амнестическис, галлюцинаторные, параноидные, параноидно-галлюцинаторные синдромы. Возникновение той или иной картины зависит от тяжести соответствую�щего психоза. Степень тяжести позволяют более точно определить тесты Беккера. Различают легкий, среднстяжелый и тяжелый переходные синдромы.

[8] То, что здесь имеется в виду, сегодня было бы легче понять, если бы в этом месте говорилось о �биологическом� понятии болезни. В этом же самом значении в DSM IV употребляется слово �медицинский�, когда речь идет о �медицинском факторе болезни�.

[9] �Подпочва� (Untergrund) является у Шнайдера центральным понятием, кото�рое разъясняется главным образом в настоящем тексте. Тем не менее трудно ска�зать. что под ним понимает Шнайдер. Он называет такое нечетко сформулированнос им толкование �философским вопросом�, находящимся вне постижения на опыте. Если исследовать контекст этого многократно встречающегося в дальней�шем понятия, то получается примерно такая картина: �подпочва� � это нечто лежащее в неопределенной глубине души, то, что само по себе не может пережи�ваться человеком, т.е. восприниматься посредством интроспекции. �Подпочва� является эндогенной, что в данном контексте означает отсутствие влияния на нее переживаний. Тем не менее она подлежит колебаниям � тем эндогенным �коле�баниям подпочвы�, причину которых распознать невозможно. Нормальное (�сред�нее�) настроение или его колебания объясняются колебаниями подпочвы. Однако нельзя сказать, что она совершенно не поддастся воздействию, так как на нес мо�гут влиять физическое самочувствие, сон, еда, возбуждающие средства, музыка. С другой стороны, из �подпочвы� могут �свободно возникать� настроения, мыс�ли, страхи, навязчивые состояния, переживания отчужденности, влечения или тор�можение влечений. Шнайдер подчеркнуто дистанцпрустся от представления, что �подпочва� может быть чем-то подобным бессознательному. Из подпочвы могут �возникать� необъяснимые �подпочвенные депрессии�, которые, впрочем, под�робнее обсуждаются в одной из последующих глав.

[10] Это � саркастическое замечание по поводу одной прямо не называемой здесь дискуссии. Само собой разумеется, что в дуалистической системе, которая со вре�мен Декарта главенствует в западном мышлении, нет места для чего-то третьего, не являющегося ни res cogitans (мыслящей вещью), ни res extensa (протяженной ве�щью). Тем не менее H.Tellenbach ввёл такое понятие, как �юнлон�, подразумевая под ним комплекс причин болезненных психических состояний, который действует как наряду с соматологичсской п психологической систематизацией, так и вне её. Причинную область эндогенных психозов он представляет как �еще не разделен�ное единство тела и души�, причем эндогенные феномены являются лишь �эмиссиями, видоизменениями, конкретными формами проявления� эндона.

[11] Этой короткой фразой выражено нечто принципиальное, а именно, что все неврозы, равно как и все функциональные и психосоматические расстройства, относятся к аномальным личностям.

[12] �Конституцию�, согласно традиционной точке зрения, составляют всегда как унаследованные, так и благоприобретенные качества. То есть имеется в виду. что для того чтобы заболеть белой горячкой, надо быть алкоголиком.

[13] Более подробно к этой теме Шнайдер возвращается в главе �Циклотимия и шизофрения�. Там даются также необходимые пояснения.

[14] Это критическое замечание, как и дальнейшие, относится к Э.Кречмеру, кото�рый, в частности, усматривал наличие скользящих переходов между считающейся нормальной шизотимичсской формой темперамента, шизоидной личностью, отно�симой к аномальным личностям, и, наконец, шизофренией.

[15] Имеется в виду 5-с издание учебника психиатрии Крепелина. В это издание впервые была включена глава �Психопатические состояния (дегенеративное помешатсльство)�, которая в значительно расширенном виде повторялась еще в трех изданиях. В упомянутом здесь 5-м издании к психопатиям отнесены только �конституциональнос расстройство�, �навязчивое помешательство� и �ощущение про�тивоположного пола�. В 8-м издании в числе �психопатических личностей� упо�минается. в частности, тип �антисоциального� психопата, отсутствующий у Шнайдера, но имеющийся в DSM 11I/IV. Впрочем, всю переменчивую историю классификации аномальных личностей здесь воспроизвести невозможно.

[16] В этом абзаце автор в очень сжатой форме полемизирует с многочисленными попытками систематизировать типы психопатов, возникшие в десятилетия, пред�шествовавшие его собственной разработке этой темы, а также наряду с ней. Само обозначение впервые было употреблено J.L.A.Koch'ом в его книге �Виды психо�патической неполноценности� (1891-1893). Koch говорил о некоей психической �промежуточной области�, постулируя при этом равноценное сосуществование врожденных и благоприобретенных влияний. Это послужило причиной целого потока классификационных усилий, которые сегодня представляют лишь истори�ческий интерес, так как представленная Шнайдером несистематическая система получила широкое признание, и новая столь же распространенная классификация была введена, собственно, только в DSM IV. Поэтому здесь не дастся никаких дополнительных пояснений к критическому обсуждению Шнайдером открытой им системы, поскольку их пришлось бы сделать чересчур подробными.

[17] Вертикальные модели личности, при которых личность делится на высшие и низшие пласты, очень употребительны и часто инспирированы дарвиновскими ступенями развития. Это, в частности, психоаналитическая модель пластов с �оно�, �я� и �свсрх-я�; глубинная и кортикальная личности у (Craus'a (1919). ядерные и пластовые неврозы у Schulz'а.

[18] В философии Nicolai Hartmann'a (1882-1950) значительную роль играют пла�сты бытия, на которых основывается мир явлений. В ней различаются неоргани�ческий, органический и духовный пласты, причем корни каждого высшего пласта находятся в соответствующем нижнем.

[19] Когда Шнайдер говорит о типах (слово, которое встречается v него чрез�вычайно часто), он всегда имеет в виду либо идеальный тип (при котором сущсствсннос качество выступает на передний план, а несущественное отступа�ет на задний), либо выразительный тип (наивысшее воплощение данности). Это восходит к Максу Веберу, который преклонялся перед Ясперсом и, как след�ствие, также перед Шнайдером. Вебср называл идсальныйтип �космосом подра�зумевающихся связей. [..,] Их отношение к эмпирически данным фактам жизни со�стоит лишь в том, что там, где [...] констатируются и предполагаются зависимые события действительности [...], мы можем уяснить своеобразие этой связи по отно�шению к идеальному типу [...]�. Это представление о типе так широко распростра�нилось в немецкой психологии и психиатрии, что больше не нуждалось в разъяснс-ниях. Совершенно другое понятие типа было введено в обиход DSM IIL1V, что часто приводит к недоразумениям.

[20] Под гипсртимисй подразумевается, как правило, избыток темперамента (соб�ственное значение слова), избыточная активность, психомоторная активность, сте�пень которой превышает средний уровень, далеки не достигая свсрхактивности маньяков и находясь еще ниже гипоманиакальной активности. В зависимости от обстоятельств гипсртимия и гипомания употребляются также как синонимы. Сре�ди расстройств личности DSM IIl/IV этому типу нет соответствия.

[21] Этот тип не имеет соответствия среди расстройств личности в классифика�ции DSM III/IV.

[22] Этот тип по сути идентичен 8-му �типу� расстройств личности в классифика�ции DSM 1II/IV и восходит к шнайдеровскому типу. В американском переводе �Клинической психопатологии� (1959) он назван �insecure, self-distrusting psychopath�, однако поначалу это определение не пользовалось признанием в США. Затем DSM III впервые было введено понятие �avoidant personality disorder�, кото�рое было признано, а его критерии постоянно расширялись. Американские ори�гиналы DSM III-R и IV не изменили ни предмета, ни обозначения, но были по-разному переведены на немецкий: �гиперсенситивнос расстройство личности� в DSM III; �расстройство неуверенной личности� в DSM III-R; �расстройство ук�лончиво-неуверенной личности� в DSM IV. Однако в этих критериях отсутствуют указания на навязчивые расстройства, а также на социальную фобию.

[23] Соответствует �социальной фобии� DSM I11/IV, однако и в другом месте не выделяется Шнайдером как имеющая особое значение.

[24] �Сенситивный� � как личность или в �с снситивном бреде отношения� � игра�ет центральную роль в психологии и психопатологии личности Э.Крсчмера.

[25] В отношении этого типа Шнайдер почти полностью следует характеристикам Крсчмсра. В DSM III/IV этому нет соответствия.

[26] Этот тип почти идентичен �гистрионическому расстройству личности� DSM III/IV. Термин �гистрионический� был создан лишь в 1967 г. в США Brody и Sata, a в 1980 г. позаимствован DSM III. Он происходит от латинского �histrio� (актер) и �histrionalis� (актерский), тем самым в точности соответствуя тому, что здесь гово�рится в качестве характеристики тщеславного типа. Оба описания � DSM III и Шнайдера � восходят, как признает здесь и сам Шнайдер, к характеристике исте�рического характера К.Яспсрса, которая сохраняется в более или менее неизменном виде.

[27] Этот тип описывается также как �циклотимическая конституция� и встречает�ся в DSM III/IV как �циклотимическое расстройство личности� или �циклотимическое расстройство� в разделе �Другие специфические аффективные расстрой�ства�.

[28] Этому типу соответствуют �интермиттирующее взрывное расстройство� в DSM III-R и �интсрмиттирующсе взрывчатое расстройство� в DSM IV, но там он причисляется не к расстройствам личности, а просто к расстройствам (болезням).

[29] Под этим Крсчмер подразумевает реакции на события, при которых раздра�жение от события не подвергается контролю со стороны кортикальной личности (в отличие от �личностной реакции), а обращается непосредственно к более глубоким, более �примитивным� пластам личности и выражается в непосредствен�ных, мгновенных действиях, например в крике.

[30] Эгот тип обозначался у K..Kleist'а как �характеропатия�. Данный очень важ�ный для образа мышления Шнайдера тип психопата не встречается в других сис�темах психопатии, во всяком случае как самостоятельный тип.

[31] Здесь Шнайдер правильно ссылается на �moral insanity� (лишь частично пере�веденное на немецкий как �моральное слабоумие�), поскольку оно объединило в себе то, что здесь отнесено к двум типам: бесчувственному и безвольному психопа�там. J.C.Prichard(1835) подразумевал под этим болезненное состояние с отсутстви�ем чувства собственного достоинства, раскаяния и совести. Он называл его комби�нированным расстройством чувств (�disorders of affection or feeling�) и желаний (�those of the active powers or propensities�), то есть �заболеванием, которое состоит в болезненном извращении естественных чувств, аффективных действий, склонно�стей, настроений, привычек и естественных стремлений, однако протекает без за�метного расстройства интеллекта, памяти и способности к суждению�.

[32] Здесь Шнайдер следует принадлежащему Hеinroth'y (1818) классическому раз�делению души на три части: мысли, чувства и желания. Желания вообще играют в психопатологии Шнайдера важную роль, например при симптомах 1-го ранга, одна�ко в современной литературе по психопатологии это понятие почти не встречается.

[33] Данное понятие и представление восходят к браунианству � созданному в Шотландии Джоном Брауном (1735-1788) учению, которое благодаря немецкому переводу Рсшлауба (1806/1807) приобрело в Германии (и Италии) большее влия�ние, чем в Англии. Согласно ему, причиной всего живого является способность организмов через �раздражители� получать �импульс� к деятельности. Жизнь формируется благодаря присущей каждому органическому телу �раздражитель�ности� и меняющимся �раздражителям�. Здоровье состоит в равновесии между раздражителями и раздражительностью. Для представления о болезни �астения� в классической психиатрии больше не играла роли, однако продолжала использо�ваться (как здесь) для обозначения свойств личности. В DSM IV она отсутствует.

[34] Это атака на психоанализ в качестве постоянного репертуара классической и постклассической психопатологии.

[35] На этом заканчивается описание типов психопатов. На их соответствие или несоответствие �расстройствам личности� в DSM III/IV уже указывалось. Здесь следует лишь добавить, что там в качестве диагностических единиц можно найти другие, не встречающиеся у Шнайдера типы: 1) параноидный; 2) шизоидный; 3) шизотипический; 4) нарциссический; 5) антисоциальный; 6) пограничный; 7) �юсивно-агрессивный� (только в DSM III и III-R, в DSM IV его уже нет); 8) атипичныи, смешанный и другие виды расстройств личности.

[36] J.H.Schultz говорил о �ядерных неврозах� и �краевых неврозах�.

МЕНЮ САЙТА
Главная страница	Обучение	Видеоматериалы автора	Библиотека 12000 книг
Видеокурс. Выход в астрал	Статьи автора по астралу	Статьи по астралу	Практики
Аудиокниги	Музыка	онлайн- видео	Партнерская программа
Фильмы	Программы	Ресурсы сайта	Контактные данные

Библиотека 12000 книг
Аномальное	Здоровье	Рейки
Астрал	Йога	Религия
Астрология	Магия	Русь
Аюрведа	Масоны	Секс
Бизнес	НЛП	Сознание
Боевое	Он и она	Таро
Вегетарианство	Ошо	Успех
Восток	Парапсихология	Философия
Гипноз	Психология	Эзотерика
ДЭИР	Развитие	900 рецептов бизнеса

Главная страница	Обучение	Видеоматериалы автора	Библиотека 12000 книг
Видеокурс. Выход в астрал	Статьи автора по астралу	Статьи по астралу	Практики
Аудиокниги	Музыка	онлайн- видео	Партнерская программа
Фильмы	Программы	Ресурсы сайта	Контактные данные

Главная страница	Обучение	Видеоматериалы автора	Библиотека 12000 книг
Видеокурс. Выход в астрал	Статьи автора по астралу	Статьи по астралу	Практики
Аудиокниги	Музыка	онлайн- видео	Партнерская программа
Фильмы	Программы	Ресурсы сайта	Контактные данные

Курт Шнайдер

Течение:

ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ