Аарон Бек, А. Раш, Брайан Шо, Гэри Эмери.

Когнитивная терапия депрессии.

Оглавление TOC \h \z \t "Заголовок 3;1;Заголовок 4;2;Заголовок 5;3"

Предисловие. PAGEREF _Toc87592229 \h 5

Глава 1. Обзорная. PAGEREF _Toc87592230 \h 7

Проблема депрессии. PAGEREF _Toc87592231 \h 7

Значение психотерапии в лечении депрессий. PAGEREF _Toc87592232 \h 8

Определение когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592233 \h 8

Новые черты когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592234 \h 10

Когнитивные модели: историческая перспектива. PAGEREF _Toc87592235 \h 11

Когнитивная модель депрессии. PAGEREF _Toc87592236 \h 12

Концепция когнитивной триады. PAGEREF _Toc87592237 \h 12

Структура депрессивного мышления. PAGEREF _Toc87592238 \h 13

Неправильная обработка информации. PAGEREF _Toc87592239 \h 14

Предрасположенность к депрессии. PAGEREF _Toc87592240 \h 15

Модель реципрокного взаимодействия. PAGEREF _Toc87592241 \h 15

Превалирующая роль когнитивных факторов в депрессии. PAGEREF _Toc87592242 \h 16

Когнитивные революции: научная и депрессивная парадигмы. PAGEREF _Toc87592243 \h 17

Требования к когнитивному терапевту. PAGEREF _Toc87592244 \h 18

Ограничения когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592245 \h 19

«Ловушки» когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592246 \h 20

Максимизация эффектов когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592247 \h 22

Глава 2. Роль эмоций в когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592248 \h 23

Идентификация и выражение эмоций. PAGEREF _Toc87592249 \h 24

Роль эмоций в терапевтических отношениях. PAGEREF _Toc87592250 \h 26

Высвобождение эмоций. PAGEREF _Toc87592251 \h 27

Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592252 \h 28

Требования к терапевту. PAGEREF _Toc87592253 \h 28

Теплое отношение к пациенту. PAGEREF _Toc87592254 \h 29

Точная эмпатия. PAGEREF _Toc87592255 \h 29

Искренность. PAGEREF _Toc87592256 \h 30

Терапевтическое взаимодействие. PAGEREF _Toc87592257 \h 30

Базовое доверие. PAGEREF _Toc87592258 \h 31

Раппорт. PAGEREF _Toc87592259 \h 31

Терапевтическое сотрудничество. PAGEREF _Toc87592260 \h 32

Получение исходных данных. PAGEREF _Toc87592261 \h 32

Подтверждение интроспективных данных. PAGEREF _Toc87592262 \h 33

Исследование предубеждений. PAGEREF _Toc87592263 \h 33

Планирование эксперимента. PAGEREF _Toc87592264 \h 33

Домашние задания. PAGEREF _Toc87592265 \h 34

Глава 4. Структура терапевтического интервью. PAGEREF _Toc87592266 \h 34

Руководящие указания для терапевта. PAGEREF _Toc87592267 \h 34

Вникните в «личную парадигму» пациента. PAGEREF _Toc87592268 \h 34

Избегайте оценочных суждений и наклеивания ярлыков. PAGEREF _Toc87592269 \h 35

Не ищите за самопораженческим поведением «бессознательных мотивов». PAGEREF _Toc87592270 \h 35

Соразмеряйте уровень собственной активности с потребностями пациента. PAGEREF _Toc87592271 \h 36

Опрос как основное терапевтическое средство. PAGEREF _Toc87592272 \h 36

Расспрашивайте пациента вместо того, чтобы спорить с ним или читать наставления. PAGEREF _Toc87592273 \h 38

Не злоупотребляйте юмором. PAGEREF _Toc87592274 \h 39

Структура когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592275 \h 39

Подготовьте пациента к терапии. PAGEREF _Toc87592276 \h 39

Объясните пациенту план терапии. PAGEREF _Toc87592277 \h 40

Определите повестку дня в начале сессии. PAGEREF _Toc87592278 \h 41

Формулируйте и проверяйте гипотезы. PAGEREF _Toc87592279 \h 41

Поддерживайте обратную связь с пациентом. PAGEREF _Toc87592280 \h 42

Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента. PAGEREF _Toc87592281 \h 44

Задействуйте родственников и друзей пациента. PAGEREF _Toc87592282 \h 44

Используйте аудио- и видеосредства. PAGEREF _Toc87592283 \h 44

Глава 5. Первое интервью. PAGEREF _Toc87592284 \h 45

Как начать интервью. PAGEREF _Toc87592285 \h 45

Поиск информации. PAGEREF _Toc87592286 \h 46

Диагностическая информация. PAGEREF _Toc87592287 \h 47

Оценка психического статуса. PAGEREF _Toc87592288 \h 47

Центральная жалоба как симптом-мишень. PAGEREF _Toc87592289 \h 48

Терапевтические цели первого интервью. PAGEREF _Toc87592290 \h 48

Выбор симптомов-мишеней. PAGEREF _Toc87592291 \h 49

Обратная связь с пациентом. PAGEREF _Toc87592292 \h 49

Глава 6. Сессия за сессией: обычный курс терапии. PAGEREF _Toc87592293 \h 50

Общее описание курса. PAGEREF _Toc87592294 \h 50

История болезни. PAGEREF _Toc87592295 \h 51

Сведения о пациенте. PAGEREF _Toc87592296 \h 51

Диагностическое обследование. PAGEREF _Toc87592297 \h 51

Глава 7. Поведенческие техники. PAGEREF _Toc87592298 \h 56

К когнитивной модификации через поведенческие изменения. PAGEREF _Toc87592299 \h 56

Составление распорядка дня. PAGEREF _Toc87592300 \h 57

Оценка мастерства и удовольствия. PAGEREF _Toc87592301 \h 61

Техника градуированных заданий. PAGEREF _Toc87592302 \h 64

Когнитивная репетиция. PAGEREF _Toc87592303 \h 65

Тренинг ассертивности и ролевые игры. PAGEREF _Toc87592304 \h 66

Общие рекомендации по применению поведенческих техник. PAGEREF _Toc87592305 \h 67

Глава 8. Когнитивные техники. PAGEREF _Toc87592306 \h 68

Обоснование. PAGEREF _Toc87592307 \h 68

Подготовка пациента к когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592308 \h 69

Разъяснение термина «когниции». PAGEREF _Toc87592309 \h 70

Влияние когниций на эмоции и поведение. PAGEREF _Toc87592310 \h 70

Когниции и недавние переживания. PAGEREF _Toc87592311 \h 71

Выявление автоматических мыслей. PAGEREF _Toc87592312 \h 71

Исследование автоматических мыслей и проверка реальностью. PAGEREF _Toc87592313 \h 72

Техника реатрибуции. PAGEREF _Toc87592314 \h 74

Поиск альтернативных решений. PAGEREF _Toc87592315 \h 75

Протокол дисфункциональных мыслей. PAGEREF _Toc87592316 \h 77

Глава 9. Работа с симптомами-мишенями. PAGEREF _Toc87592317 \h 78

Отбор симптомов-мишеней и техник. PAGEREF _Toc87592318 \h 78

Аффективные симптомы. PAGEREF _Toc87592319 \h 79

Печаль. PAGEREF _Toc87592320 \h 79

Индуцированный гнев. PAGEREF _Toc87592321 \h 79

Отвлечение внимания. PAGEREF _Toc87592322 \h 79

Польза юмора. PAGEREF _Toc87592323 \h 80

Дозированное выражение чувств. PAGEREF _Toc87592324 \h 80

Повышение толерантности к дискомфорту. PAGEREF _Toc87592325 \h 81

Приступы «неконтролируемого» плача. PAGEREF _Toc87592326 \h 82

Чувство вины. PAGEREF _Toc87592327 \h 82

Стыд. PAGEREF _Toc87592328 \h 83

Гнев. PAGEREF _Toc87592329 \h 83

Тревога. PAGEREF _Toc87592330 \h 83

Мотивационные симптомы. PAGEREF _Toc87592331 \h 84

Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности. PAGEREF _Toc87592332 \h 84

Повышенная зависимость. PAGEREF _Toc87592333 \h 85

Когнитивные симптомы. PAGEREF _Toc87592334 \h 86

Нерешительность. PAGEREF _Toc87592335 \h 86

Преувеличивание проблем. PAGEREF _Toc87592336 \h 87

Самокритика. PAGEREF _Toc87592337 \h 88

Абсолютистское мышление. PAGEREF _Toc87592338 \h 90

Нарушения внимания и памяти. PAGEREF _Toc87592339 \h 91

Поведенческие симптомы. PAGEREF _Toc87592340 \h 91

Пассивность, инертность, избегание. PAGEREF _Toc87592341 \h 91

Ослабление способности к решению «житейских» проблем. PAGEREF _Toc87592342 \h 94

Ослабление социальных навыков. PAGEREF _Toc87592343 \h 95

Физиологические симптомы. PAGEREF _Toc87592344 \h 95

Расстройства сна. PAGEREF _Toc87592345 \h 95

Расстройства аппетита и снижение сексуального влечения. PAGEREF _Toc87592346 \h 95

Социальный контекст симптомов. PAGEREF _Toc87592347 \h 96

Глава 10. Методы работы с суицидальным пациентом. PAGEREF _Toc87592348 \h 96

Оценка суицидального риска. PAGEREF _Toc87592349 \h 96

Суицидальное намерение как континуум. PAGEREF _Toc87592350 \h 97

Исследование мотивов суицида. PAGEREF _Toc87592351 \h 98

Склонить чашу весов против суицида. PAGEREF _Toc87592352 \h 99

Работа с чувством безысходности. PAGEREF _Toc87592353 \h 99

Совместное решение житейских проблем. PAGEREF _Toc87592354 \h 102

Вакцинация против стресса. PAGEREF _Toc87592355 \h 103

Рост суицидальных желаний в ходе терапии. PAGEREF _Toc87592356 \h 103

Глава 11. Интервью с суицидальным пациентом. PAGEREF _Toc87592357 \h 104

Глава 12. Депрессогенные убеждения. PAGEREF _Toc87592358 \h 115

Выявление дисфункциональных убеждений. PAGEREF _Toc87592359 \h 116

Модификация убеждений. PAGEREF _Toc87592360 \h 119

Убеждения как «мишень». PAGEREF _Toc87592361 \h 119

Модификация «долженствований». PAGEREF _Toc87592362 \h 120

Убеждения как «персональные контракты». PAGEREF _Toc87592363 \h 121

Убеждения как самореализующиеся пророчества. PAGEREF _Toc87592364 \h 123

Дисфункциональные убеждения и когнитивные ошибки. PAGEREF _Toc87592365 \h 123

Отказ от дисфункциональных убеждений: возможные выгоды и потери. PAGEREF _Toc87592366 \h 124

Роль действия в изменении убеждений. PAGEREF _Toc87592367 \h 125

Пациент как источник контраргументов. PAGEREF _Toc87592368 \h 126

Пересмотр убеждений, основанный на переоценке собственных достоинств. PAGEREF _Toc87592369 \h 127

Разоблачение предвзятости и произвольности убеждений. PAGEREF _Toc87592370 \h 128

Долгосрочная и краткосрочная эффективность убеждений. PAGEREF _Toc87592371 \h 129

Глава 13. Домашние задания как часть терапии. PAGEREF _Toc87592372 \h 129

Обоснование необходимости домашних заданий. PAGEREF _Toc87592373 \h 130

Постановка домашнего задания. PAGEREF _Toc87592374 \h 131

Приемы, побуждающие к выполнению домашних заданий. PAGEREF _Toc87592375 \h 132

Выявление дисфункционального отношения к домашним заданиям. PAGEREF _Toc87592376 \h 133

Составление распорядка дня. PAGEREF _Toc87592377 \h 135

Планирование занятий, доставляющих удовольствие. PAGEREF _Toc87592378 \h 136

Планирование занятий, пробуждающих чувство умелости и мастерства. PAGEREF _Toc87592379 \h 136

Письменные отчеты и задания. PAGEREF _Toc87592380 \h 137

Роль пациента в проектировании домашних заданий. PAGEREF _Toc87592381 \h 138

Специальные домашние задания. PAGEREF _Toc87592382 \h 139

Библиотерапия. PAGEREF _Toc87592383 \h 139

Использование аудиозаписей. PAGEREF _Toc87592384 \h 139

Подготовка к возможным проблемным ситуациям. PAGEREF _Toc87592385 \h 140

Схема назначения домашних заданий. PAGEREF _Toc87592386 \h 140

Глава 14. Технические трудности. PAGEREF _Toc87592387 \h 141

Советы терапевту. PAGEREF _Toc87592388 \h 141

Контртерапевтические установки пациента. PAGEREF _Toc87592389 \h 142

Примеры контртерапевтического поведения пациента. PAGEREF _Toc87592390 \h 149

Глава 15. Проблема завершения терапии и проблема рецидивов. PAGEREF _Toc87592391 \h 151

Подготовка к завершению терапии. PAGEREF _Toc87592392 \h 151

Опасения пациента в связи с предстоящим окончанием терапии. PAGEREF _Toc87592393 \h 152

Преждевременное завершение терапии. PAGEREF _Toc87592394 \h 154

Быстрое смягчение или исчезновение симптомов. PAGEREF _Toc87592395 \h 154

Негативные реакции на терапевта. PAGEREF _Toc87592396 \h 154

Отсутствие стойких улучшений или рецидивы во время терапии. PAGEREF _Toc87592397 \h 154

Рецидивы депрессии после завершения терапии. PAGEREF _Toc87592398 \h 155

Глава 16. Групповая когнитивная терапия в лечении депрессии. PAGEREF _Toc87592399 \h 156

Введение. PAGEREF _Toc87592400 \h 156

Общие соображения. PAGEREF _Toc87592401 \h 156

Клинические соображения. PAGEREF _Toc87592402 \h 157

Сравнение себя с другими. PAGEREF _Toc87592403 \h 157

Негативное воздействие членов группы друг на друга. PAGEREF _Toc87592404 \h 158

Искажения «универсальные» и личные. PAGEREF _Toc87592405 \h 158

Формальные аспекты. PAGEREF _Toc87592406 \h 159

Ориентация на проблему или на процесс?. PAGEREF _Toc87592407 \h 159

Закрытые или открытые группы?. PAGEREF _Toc87592408 \h 159

Количество терапевтов и их роль. PAGEREF _Toc87592409 \h 160

Группа: состав и размер. PAGEREF _Toc87592410 \h 160

Продолжительность и частота сессий. PAGEREF _Toc87592411 \h 160

Общая продолжительность групповой терапии. PAGEREF _Toc87592412 \h 160

Групповая терапия в сочетании с индивидуальной терапией. PAGEREF _Toc87592413 \h 160

Проведение курса групповой терапии. PAGEREF _Toc87592414 \h 161

Подготовительные интервью. PAGEREF _Toc87592415 \h 161

Последовательность и структура групповых сессий. PAGEREF _Toc87592416 \h 161

Проблемы управления группой. PAGEREF _Toc87592417 \h 164

Примеры типичных терапевтических приемов. PAGEREF _Toc87592418 \h 164

Извлечение выгоды из попыток пациентов перебивать друг друга. PAGEREF _Toc87592419 \h 164

Использование членов группы в качестве «котерапевтов». PAGEREF _Toc87592420 \h 165

Эмпирические исследования эффективности групповой когнитивной терапии. PAGEREF _Toc87592421 \h 166

Глава 17. Когнитивная терапия и использование антидепрессантов. PAGEREF _Toc87592422 \h 167

Введение. PAGEREF _Toc87592423 \h 167

Оценка пациента и диагностика депрессии. PAGEREF _Toc87592424 \h 169

Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения. PAGEREF _Toc87592425 \h 175

Приложение. PAGEREF _Toc87592426 \h 181

Шкала депрессии Бека. PAGEREF _Toc87592427 \h 181

Шкала суицидальных мыслей. PAGEREF _Toc87592428 \h 183

Протокол дисфункциональных мыслей. PAGEREF _Toc87592429 \h 185

Лист для оценки компетентности когнитивного терапевта. PAGEREF _Toc87592430 \h 186

Причины невыполнения домашних заданий (заполняется пациентом). PAGEREF _Toc87592431 \h 189

Схема обследования и терапии, принятая в «Центре когнитивной терапии». PAGEREF _Toc87592432 \h 190

Литература. PAGEREF _Toc87592433 \h 192

(Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979)

Данная книга представляет собой итог многолетней исследовательской и клинической практики авторов. В ней представлены специальные техники, позволяющие скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете способствующие ослаблению депрессивных симптомов. Предложенная авторами концепция домашней работы, или «аутотерапии», открывает реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий. Книга адресована как психотерапевтам, придерживающимся когнитивно-поведенческой традиции, так и специалистам, стремящимся расширить границы профессионального знания.

Эта книга посвящается нашим детям:

Рою, Джудит и Элис Бек, Мэттью Рашу и Стивену Шо

Предисловие.

Монография, открывающая новый подход к пониманию и психотерапии депрессии, заслуживает хотя бы краткого рассказа об истории ее создания.

Данная книга представляет итог многолетней исследовательской и клинической практики. Ее появление на свет стало возможным благодаря усилиям многих и многих людей — клиницистов, исследователей, пациентов. Отдавая должное вкладу отдельных людей, я предполагаю также, что сама по себе когнитивная терапия есть отражение тех изменений, которые в течение многих лет происходили в области поведенческих наук и только в последние годы оформились в ведущую тенденцию. Впрочем, мы пока не можем точно оценить, какую роль сыграла так называемая «когнитивная революция в психологии» в развитии когнитивной терапии.

Помещая данную книгу в персональную перспективу, я бы отослал читателя к моей ранней работе «Депрессия» (Depression; 1967), являвшей собой первое приближение к когнитивной модели и когнитивной терапии депрессии и иных неврозов. Мой следующий труд «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (Cognitive Therapy and the Emotional Disorders), опубликованный в 1976 году, содержал подробное описание когнитивных аберраций, характеризующих каждый из этих неврозов, детальное изложение общих принципов когнитивной терапии и более стройную схему когнитивной терапии депрессий.

Мне пока и самому не до конца ясно, откуда берут свое начало мои формулировки, касающиеся когнитивной терапии депрессии. Оглядываясь назад, я понимаю, что первые догадки сквозили уже в том начинании, которое я предпринял в 1956 году с целью обоснования некоторых психоаналитических концептов. Я верил в истинность психоаналитических формулировок, однако испытывал определенное «сопротивление», вероятно, естественное для академического психолога и психиатра, придающего столь большое значение эмпирическим данным. Полагая возможным разработать конкретные техники, я провел серию изыскательских работ, призванных подтвердить правильность психоаналитического понимания депрессии. Другим, возможно, более веским мотивом было желание понять психологическую конфигурацию депрессии, чтобы разработать схему краткосрочной психотерапии, направленной на устранение очаговой психопатологии.

Хотя первые результаты моих эмпирических исследований как будто бы подтверждали существование психодинамических факторов депрессии, а именно ретрофлективной враждебности, выражением которой является «потребность в страдании», последующие эксперименты принесли целый ряд неожиданных открытий, противоречивших данной гипотезе, что подтолкнуло меня к более критичной оценке психоаналитической теории депрессии, а затем и всей структуры психоанализа. В конечном итоге я пришел к заключению: депрессивные пациенты вовсе не испытывают «потребности в страдании». Экспериментальные данные свидетельствовали о том, что депрессивному пациенту свойственно избегать поведения, способного вызвать отвержение или неодобрение со стороны окружающих; он, напротив, стремится быть принятым людьми и заслужить их одобрение. Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений.

Примерно в то же время я с огорчением для себя начал осознавать, что надежды, возлагаемые мною на психоанализ в начале 1950-х годов, оказались напрасными: многолетний курс психоанализа, через который прошли многие мои аспиранты и коллеги, не вызвал сколько-нибудь ощутимых позитивных сдвигов в их поведении и чувствах! Более того, работая с депрессивными пациентами, я заметил, что терапевтические интервенции, основанные на гипотезе «ретрофлективной враждебности» и «потребности в страдании», зачастую не приносят пациенту ничего, кроме вреда.

Таким образом, клинические наблюдения, экспериментальные и корреляционные исследования, а также непрекращающиеся попытки объяснения данных, противоречивших психоаналитической теории, привели меня к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств. Обнаружив, что депрессивные пациенты не имеют потребности в страдании, я начал искать иные объяснения их поведению, которое только «выглядело» как потребность в страдании. Я задался вопросом: как еще можно объяснить их неустанное самобичевание, их устойчиво негативное восприятие действительности и то, что как будто бы говорило о наличии аутовраждебности, а именно их суицидальные желания?

Вспомнив свое впечатление о «мазохистских» сновидениях депрессивных пациентов, которое, собственно, и послужило отправной точкой моих исследований, я стал искать альтернативные объяснения тому факту, что депрессивный сновидец постоянно видит себя во сне неудачником — он либо теряет какую-то ценную вещь, либо не может достигнуть какой-то важной цели, либо предстает ущербным, безобразным, отталкивающим. Прислушавшись к тому, как пациенты описывают себя и свой опыт, я заметил, что они систематически перетолковывают факты в худшую сторону. Эти истолкования, сходные с образным рядом их сновидений, навели меня на мысль, что депрессивному пациенту присуще искаженное восприятие реальности.

Дальнейшие систематические исследования, включавшие разработку и апробацию новых инструментов, подтвердили эту мою гипотезу. Мы обнаружили, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к собственной персоне, внешнему миру и своему будущему. По мере аккумулирования данных, подтверждавших ведущую роль когнитивных искажений в развитии депрессии, я разрабатывал специальные техники, основанные на применении логики, которые позволяют скорректировать когнитивные искажения пациента и в конечном счете ведут к ослаблению депрессивных симптомов.

Благодаря нескольким исследованиям мы пополнили наши знания о том, как депрессивный пациент оценивает свой текущий опыт и свои перспективы. Эти эксперименты показали, что при соблюдении определенных условий серия успешно выполненных заданий может сыграть огромную роль в изменении негативной Я-концепции пациента и тем самым устранить многие симптомы депрессии.

Эти исследования позволили нам дополнить вышеописанные техники корректирования когнитивных искажений новым весьма действенным средством, таким как проведение экспериментов, призванных проверить ошибочные или преувеличенно пессимистические убеждения пациента, что в конечном счете существенно расширило терапевтический процесс. Теперь у пациентов появилась возможность проверять свои пессимистические интерпретации и прогнозы в реальных жизненных ситуациях. Концепция домашней работы, или, как мы позже назвали это, «аутотерапии», открыла реальную возможность для расширения терапевтического процесса и выведения его за рамки терапевтических сессий.

Развитие когнитивной терапии проходило под влиянием бихевиорального движения. Методологический бихевиоризм, подчеркивающий важность постановки дискретных задач и описывающий конкретные процедуры их решения, привнес совершенно новые параметры в когнитивную терапию (многие авторы даже стали именовать наш подход «когнитивно-поведенческой терапией»).

Данная монография в значительной степени являет собой итог тех конференций, что еженедельно проводились на факультете психиатрии Пенсильванского университета, где обсуждались проблемы, возникавшие при лечении конкретных пациентов: участники делились друг с другом опытом и совместно искали пути решения проблем. Многочисленные предложения были впоследствии обобщены в серии терапевтических руководств, кульминацией которой является настоящее издание. Столь велико число людей, внесших вклад в становление и развитие нашего знания, что перечисление даже основных имен заняло бы слишком много места. Мы благодарны всем участникам этих конференций, и я уверен, они прекрасно понимают, сколь большую роль они сыграли в появлении данной книги.

Особо хотелось бы поблагодарить наших коллег, помогавших нам материалами, предложениями и замечаниями при подготовке терапевтических руководств, предшествовавших данной монографии. Наиболее активными нашими помощниками были Марика Ковач, Дэйвид Бернс, Ира Герман и Стивен Холлон. Мы чрезвычайно признательны и Майклу Махони, который взял на себя труд прочесть и отредактировать нашу рукопись. Мы благодарим также Стерлинга Мури за его великодушную помощь на заключительных этапах подготовки книги.

Считаем себя обязанными отдать долг признательности Рут Л. Гринберг, сотрудничавшей с нами с начала и до конца этой затеи. Ее вклад в создание данной книги столь велик, что нам трудно подыскать слова для выражения нашей благодарности.

И наконец, мы приносим свою искреннюю благодарность машинисткам Ли Флеминг, Мэрилин Стар и Барбаре Маринелли.

В заключение несколько слов о «сексистском» языке. Говоря о «терапевте» и «пациенте», мы используем местоимения мужского рода («он», «его»), но это ни в коей мере не означает, что мы ведем речь только о мужчинах. Мы сохранили традиционное словоупотребление исключительно в целях удобства и простоты.

Аарон Т. Бек, май 1979 г.

Глава 1. Обзорная.

Проблема депрессии.

По оценкам некоторых авторитетных источников, по меньшей мере 12% взрослого населения подвержено эпизодическим, но достаточно выраженным и потому требующим лечения депрессивным расстройствам (Schuyler, Katz, 1973). За последние 15 лет проведены сотни систематических исследований, имеющих отношение к биологическому субстрату депрессии и фармакотерапии депрессий. В различных публикациях, исходящих как из правительственных источников, так и из частного сектора, утверждается, что произошел определенный прорыв в понимании психобиологии депрессий и лечении этого расстройства медикаментозными средствами.

Однако эта в целом радужная картина приводит в замешательство клиницистов. Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии депрессий, это заболевание имеет по-прежнему широкое распространение. Более того, количество самоубийств, которое принято считать показателем распространенности депрессий, не только не снизилось, но возросло за последние годы. Устойчивость данного показателя представляется особенно значимой, если учесть ту огромную отдачу, которую принесли усилия по созданию и поддержке центров профилактики суицидов по всей стране.

В специальном отчете Национального института психического здоровья «Депрессивные расстройства» (Secunda, Katz, Friedman, 1973) говорится, что с депрессией связано 75% всех психиатрических госпитализаций и что ежегодно у 15% взрослых людей в возрасте от 18 до 74 лет наблюдаются симптомы депрессии. В денежном выражении такое положение дел оценивается авторами в диапазоне от 3 млн до 9 млн долларов. И эти же авторы подчеркивают, что «основной груз терапии депрессивных расстройств (75% всех психиатрических госпитализаций) ложится на психосоциальные терапевтические модальности».

Значение психотерапии в лечении депрессий.

Ценность эффективной психотерапии для лечения депрессий самоочевидна, и мы видим свою задачу в том, чтобы четко определить показания и противопоказания к ее применению, а также установить ее роль в общем процессе лечения депрессивного пациента. Поскольку психотерапия в той или иной степени и в разных формах используется при лечении почти всех депрессивных пациентов, крайне важно дать определение конкретных форм психотерапии и оценить их эффективность, с тем чтобы потребитель знал, приносит ли эта дорогостоящая услуга благотворные результаты. Впрочем, есть и другие резоны для определения и испытания специфичных психотерапевтических модальностей.

1. Ясно, что медикаментозное лечение намного дешевле психотерапии, однако не все депрессивные пациенты реагируют на антидепрессанты. По самым оптимистическим оценкам, сделанным по результатам многочисленных контролируемых исследований в области фармакотерапии депрессий, только 60-65% пациентов показывают выраженное улучшение в результате применения обычных трициклических препаратов (см. Beck, 1973, р. 86). Следовательно, в отношении 35-40% депрессивных пациентов, которым не помогло медикаментозное лечение, должны быть использованы иные методы.

2. Многие из пациентов, которым могло бы помочь медикаментозное лечение, либо отказываются принимать лекарства в силу личных причин, либо прекращают начатый курс из-за развития побочных эффектов.

3. В долгосрочной перспективе зависимость от лекарственных препаратов может косвенным образом повлиять на способность пациента использовать собственные психологические методы преодоления депрессии. Обширная литература по проблеме «атрибуции» позволяет предположить, что принимающие лекарства пациенты обычно ищут причину своих проблем в химическом дисбалансе и объясняют улучшение своего состояния только действием лекарств (Shapiro, Morris, 1978). В результате, как показывают социально-психологические исследования, пациент уже не особенно склонен задействовать или развивать собственные механизмы совладания с депрессией. Сравнительно высокий процент пациентов, ранее проходивших медикаментозное лечение (примерно 50% на следующий год по окончании терапии), может служить подтверждением вышеприведенного предположения.

Простой здравый смысл подсказывает нам, что эффективный курс психотерапии в долгосрочной перспективе может быть более благотворным, чем фармакотерапия, поскольку психотерапевтический опыт имеет обучающее значение для пациента. Пациент вырабатывает эффективные способы преодоления депрессии, научается распознавать ее приближение и принимать необходимые меры, а возможно, даже предотвращать депрессию.

Тот факт, что количество суицидов остается по-прежнему высоким вопреки крайне широкому применению антидепрессантов, свидетельствует о том, что фармакотерапия, хотя и служит временным разрешением суицидального кризиса, не предохраняет пациента от совершения попыток самоубийства в будущем. Исследования показывают, что психологическим ядром суицидального пациента является чувство безнадежности (или «генерализованные негативные ожидания»). Позитивные результаты работы с чувством безнадежности у депрессивных пациентов убеждают нас в том, что когнитивная терапия по сравнению с фармакотерапией имеет более устойчивый «антисуицидальный эффект» (см. главу 10).

Определение когнитивной терапии.

Когнитивная терапия — это активный, директивный, ограниченный по времени, структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир (Beck, 1967, 1976). Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью.

Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии; мы убеждены, что терапия не может быть эффективной без прочной теоретической базы. Эти техники позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.

Когнитивная терапия использует разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Когнитивные техники направлены на выявление и проверку ошибочных представлений и дезадаптивных умопостроений. В ходе терапии пациент научается производить высоко специфичные операции, а именно: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления; 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта.