Юрий Анатольевич Александровский.

Пограничные психические расстройства.

Учебное пособие.

Оглавление TOC \h \z \t "Заголовок 3;1;Заголовок 4;2;Заголовок 5;3"

Об авторе. PAGEREF _Toc87084737 \h 3

Предисловие. PAGEREF _Toc87084738 \h 3

Раздел I. Теоретические основы пограничной психиатрии. PAGEREF _Toc87084739 \h 5

Общее понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях). PAGEREF _Toc87084740 \h 5

Краткий исторический очерк. PAGEREF _Toc87084741 \h 11

Системный анализ механизмов психической дезадаптации, сопровождающей пограничные психические расстройства. PAGEREF _Toc87084742 \h 17

Основные подсистемы единой системы психической адаптации. PAGEREF _Toc87084743 \h 21

Барьер психической адаптации и этиопатогенетическая сущность пограничных состояний. PAGEREF _Toc87084744 \h 29

Экспериментально-теоретический анализ общих закономерностей возникновения эмоционально-стрессовых и невротических расстройств. PAGEREF _Toc87084745 \h 33

Психологические исследования больных с пограничными состояниями. PAGEREF _Toc87084746 \h 53

Психофизиологическая характеристика состояния больных при эмоциональном напряжении и невротических расстройствах. PAGEREF _Toc87084747 \h 65

Электроэнцефалографические исследования при пограничных состояниях. PAGEREF _Toc87084748 \h 70

Раздел II. Клиника пограничных психических расстройств. PAGEREF _Toc87084749 \h 78

Методологические особенности обследования больных с пограничными психическими расстройствами. PAGEREF _Toc87084750 \h 78

Клинические особенности основных форм пограничных психических расстройств. PAGEREF _Toc87084751 \h 83

Общие подходы. PAGEREF _Toc87084752 \h 83

Перечень диагностических рубрик Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр, 1995 (МКБ-10), включающих пограничные состояния. PAGEREF _Toc87084753 \h 88

Основные клинические варианты невротических расстройств. PAGEREF _Toc87084754 \h 94

Начальные (преневротические) проявления невротических расстройств. PAGEREF _Toc87084755 \h 98

Посттравматические стрессовые расстройства. PAGEREF _Toc87084756 \h 102

Социально-стрессовые расстройства. PAGEREF _Toc87084757 \h 103

Панические состояния. PAGEREF _Toc87084758 \h 109

Клинические варианты расстройств личности (психопатические расстройства). PAGEREF _Toc87084759 \h 110

Некоторые обобщения. PAGEREF _Toc87084760 \h 126

Зависимость клинических проявлений пограничных состояний от индивидуально-типологических особенностей больных. PAGEREF _Toc87084761 \h 127

Пограничные психические расстройства при соматических заболеваниях. PAGEREF _Toc87084762 \h 139

Психические расстройства при ожогах. PAGEREF _Toc87084763 \h 145

Пограничные психические расстройства у больных, перенесших травму головного мозга. PAGEREF _Toc87084764 \h 147

Психические расстройства при синдроме длительного сдавления (СДС) мягких тканей. PAGEREF _Toc87084765 \h 150

Психогенные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах. PAGEREF _Toc87084766 \h 151

Психогении у военнослужащих и пограничные состояния. PAGEREF _Toc87084767 \h 163

Экологическая психиатрия и пограничные состояния. PAGEREF _Toc87084768 \h 165

Пограничные психические расстройства у лиц, работающих в условиях темноты и неактиничного освещения. PAGEREF _Toc87084769 \h 171

Раздел III. Профилактика и терапия больных с пограничными психическими расстройствами. PAGEREF _Toc87084770 \h 174

Общие подходы к профилактике и терапии пограничных состояний. PAGEREF _Toc87084771 \h 174

Психотерапия. PAGEREF _Toc87084772 \h 183

Основные направления современной психотерапии и тенденции ее развития. PAGEREF _Toc87084773 \h 183

Критерии и методы оценки эффективности психотерапии. PAGEREF _Toc87084774 \h 189

Определение показаний и особенности психотерапии при основных формах пограничных психических расстройств. PAGEREF _Toc87084775 \h 190

Основные методы психотерапии. PAGEREF _Toc87084776 \h 194

Психофармакотерапия. PAGEREF _Toc87084777 \h 200

Общие подходы к психофармакотерапии. PAGEREF _Toc87084778 \h 200

Лекарственные средства, применяемые для лечения больных с пограничными психическими расстройствами. PAGEREF _Toc87084779 \h 203

Основные группы психофармакологических препаратов. PAGEREF _Toc87084780 \h 229

Психолептики. PAGEREF _Toc87084781 \h 229

Психоаналептики. PAGEREF _Toc87084782 \h 247

Ноотропы (препараты нейрометаболического действия, церебропротекторы). PAGEREF _Toc87084783 \h 256

Нормотимики (тимоизолептики, стабилизаторы настроения). PAGEREF _Toc87084784 \h 258

Раздел IV. Организация профилактической и лечебной помощи больным с пограничными психическими расстройствами. PAGEREF _Toc87084785 \h 259

Общие подходы. PAGEREF _Toc87084786 \h 259

Клинико-эпидемиологический анализ пограничных психических расстройств. PAGEREF _Toc87084787 \h 262

Общие принципы организации выявления и оказания помощи больным с пограничными психическими расстройствами. PAGEREF _Toc87084788 \h 266

Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в общесоматической территориальной поликлинике. PAGEREF _Toc87084789 \h 270

Лечение больных с пограничными психическими расстройствами в многопрофильной больнице. PAGEREF _Toc87084790 \h 272

Организация помощи больным с пограничными состояниями в психоневрологическом диспансере. PAGEREF _Toc87084791 \h 273

Профилактика психогений в экстремальных условиях. PAGEREF _Toc87084792 \h 276

Заключение. PAGEREF _Toc87084793 \h 280

Приложение. Краткая характеристика основных психических заболеваний и наиболее часто встречающихся при пограничных психических расстройствах психопатологических проявлений (симптомов и синдромов). PAGEREF _Toc87084794 \h 283

Список основной литературы. PAGEREF _Toc87084795 \h 291

Ссылки. PAGEREF _Toc87084796 \h 300

(3-е издание, 2000 г.)

На основе обобщения многолетнего врачебного опыта и исследований, проведенных под руководством автора, в настоящем издании систематизированно излагаются теоретические, клинико-диагностические, терапевтические и организационные вопросы современной пограничной психиатрии, даны обоснования современных диагностических подходов к дифференцированной оценке пограничных состояний с учетом МКБ-10. Представлены специальные главы о расстройствах личности (психопатиях), социально-стрессовых, посттравматических стрессовых нарушениях, психических расстройствах при соматических заболеваниях. С позиции системного анализа излагаются научно обоснованные основы разработки индивидуальных терапевтических планов с использованием психотерапии, психофармакологических и других лечебных средств, приводятся краткие сведения о психотерапевтических методиках и психотропных препаратах, наиболее часто используемых при лечении больных с пограничными состояниями.

Об авторе.

Юрий Анатольевич Александровский — заслуженный деятель науки России, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор. С 1984 г. работает заместителем директора по научной работе ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского, руководителем Отдела пограничной психиатрии, возглавляет Федеральный научно-методический центр пограничной психиатрии. Разработал концепцию об индивидуальном барьере психической адаптации, являющуюся теоретической базой для исследования механизмов развития состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами. Впервые описал группу социально-стрессовых расстройств. Много внимания уделяет созданию и внедрению в практику новых психофармакологических препаратов. Являлся организатором и непосредственным участником работ по оказанию психиатрической помощи пострадавшим в первый период аварии на Чернобыльской АЭС и при других стихийных бедствиях и катастрофах. На протяжении многих лет — член Главной медицинской комиссии по отбору и контролю за здоровьем космонавтов. Заместитель главного редактора Российского психиатрического журнала. Автор 280 научных публикаций, в том числе 12 монографий и руководств.

Предисловие.

Настоящее учебное пособие написано на основе выпущенных в издательстве «Медицина» и других издательствах руководств автора «Пограничные психические расстройства». С учетом читательской аудитории материал значительно расширен и обновлен.

При подготовке книги к изданию учитывалось, что вопросы клинической оценки, терапии, профилактики и организации медицинской помощи больным с пограничными формами психических расстройств требуют обобщения, систематизации и изложения в форме, доступной не только специалистам в области психоневрологии, но и врачам разных клинических специальностей. Именно это явилось целью написания представленного учебного пособия. На пути достижения этой цели имеются трудности общего порядка, отражающие уровень развития учения о пограничных состояниях, их клинической дифференциации, этиологии, патогенезе и терапии. Эти сложности при подготовке настоящего издания не исчезли. Объясняется это прежде всего слабостью теоретической, патофизиологической, психопатологической и патопсихологической базы современной психиатрии для согласованного четкого понимания отдельных форм и вариантов клинических состояний, относимых к числу «пограничных». Вышедшие во второй половине XX столетия специальные отечественные издания — монографии В.Н. Мясищева (1960), Н.И. Фелинской (1968), Н.Д. Лакосиной (1970), Г.К. Ушакова (1978, 1987), Ц.П. Короленко (1978), В.В. Ковалева (1979), Б.Д. Карвасарского (1980, 1988), А.М. Свядоща (1982), М.Г. Айрапетянца и А.М. Вейна (1982), М.В. Коркиной (1986), В.Д. Тополянского и М.В. Струковской (1986), А.Б. Смулевича (1987), Ф.Б. Березина (1988), В.Я. Семке (1988), работы Н.М. Асатиани (1967), В.П. Белова (1986), В.Ф. Матвеева (1986), Б.В. Шостаковича (1987) и других исследователей — клиницистов и нейрофизиологов, а также ряд крупных зарубежных изданий[1] позволили значительно расширить современные представления о многих вопросах пограничной психиатрии.[2] Вместе с тем они не смогли восполнить имеющиеся пробелы в убедительной интерпретации, объединении и клинической дифференциации пограничных форм психических расстройств. Врачебная практика постоянно дает примеры как более широкого, так и узкого толкования пограничных психических расстройств по сравнению с основными «классическими» вариантами психических нарушений, описываемыми в литературе. Это имеет не абстрактное и оторванное от практики значение при обследовании и лечении каждого конкретного больного, а непосредственно отражается на вопросах дифференциальной диагностики заболевания, намечаемого терапевтического плана и всей реабилитационной программы.

Сложности разработки исходной научной позиции и «ключа» для дифференцированных оценок пограничных состояний неоднократно отодвигали работу над рукописью и порой давали вполне веские аргументы для отказа от ее продолжения. Работа казалась невыполнимой. Точкой опоры для ее продолжения и завершения явилось понимание необходимости обобщения системного изучения пограничных состояний, основные подходы к которому были разработаны в книгах «Состояния психической дезадаптации и их компенсация» (1976) и «Психофармакотерапия невротических расстройств» (1987) (совместно с А.В. Вальдманом)[3] и исследования, проводившиеся в Федеральном научно-методическом Центре пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. К завершению работы обязывало доверие сотрудников Центра «собрать воедино» и систематизировать отдельные вопросы пограничной психиатрии, изучавшиеся по единой целевой программе на протяжении длительного времени.

В книге имеются некоторые нетрадиционные трактовки в оценке вопросов этиологии, патогенеза, клиники и терапии пограничных состояний. Они вытекают как из собственных научных исследований автора, так и из работ сотрудников Центра пограничной психиатрии. Учитывая требования, предъявляемые к любому учебному пособию, — быть унифицированным и понятным для специалистов, предлагаемые интерпретации и дефиниции, вытекающие из проведенных научных разработок, излагаются при максимально возможном аргументированном их обсуждении с «устоявшимися», а порой и «господствующими» точками зрения. В книге поднимаются и обсуждаются «старые», не потерявшие актуальности вопросы общей психиатрии и рассматривается место среди них проблем пограничной психиатрии. Вместе с тем основное внимание уделяется относительно новым подходам к единому пониманию патофизиологической базы того или иного состояния, относимого к группе «пограничных», его начальным («предклиническим», «предболезненным») проявлениям, их клинической дифференциации и целенаправленной терапии.

Книга имеет четыре основных раздела в соответствии с избранным путем достижения поставленной цели. Первый раздел посвящен теоретическим основам пограничных состояний. В нем сделана попытка не только представить собственные данные, полученные при клинических, клинико-физиологических, психофизиологических и психологических исследованиях больных с пограничными состояниями, но и провести критический анализ большого числа работ физиологов-экспериментаторов. Это представлялось особенно важным для того, чтобы попытаться выделить имеющиеся наиболее рациональные подходы к оценке механизмов развития невротических и других пограничных расстройств у человека. При этом учитывалось, что некоторые из них зачастую некорректно переносятся в клиническую психиатрию из интересных экспериментальных исследований эмоционально-стрессовых состояний у животных и всякий раз требуют особых оговорок.

Второй раздел включает представление основных форм психической дезадаптации и клинических вариантов пограничных состояний — от адаптационных реакций и акцентуаций характера, не являющихся болезненными расстройствами в полном понимании этого определения, до неврозов, личностных декомпенсаций (психопатий), патологических развитии личности и различных неврозо-и психопатоподобных состояний, требующих компетентной психиатрической оценки и соответствующего лечения.

Особое значение при этом уделяется вопросам диагностики пограничных состояний с учетом требований современных международных классификаций психических заболеваний (в первую очередь МКБ-10).

Третий раздел посвящен вопросам дифференцированной терапии пограничных состояний, включающей как биологические средства и методы воздействия (медикаментозные, преимущественно психофармакологические препараты и др.), так и психотерапию, и в широком плане соматотерапию.

Общие принципы и частные организационные вопросы профилактики и оказания лечебной помощи больным с пограничными состояниями рассматриваются в четвертом разделе. При его написании учитывался опыт, полученный при работе сотрудников Центра пограничной психиатрии по организации работы психиатрических (психоневрологических, функциональной неврологии и др.) кабинетов в общемедицинских учреждениях, кабинетов психоэмоциональной разгрузки, физкультурно-оздоровительных комплексов и других медицинских и медико-психологических подразделений по оказанию внестационарной и стационарной помощи больным с пограничными состояниями.

Особенностью материала, представленного во всех четырех разделах, является наличие как обобщающих (хотя всегда и «авторизованных») данных о пограничных состояниях, имеющихся в специальной литературе, так и большой объем собственных научных исследований, собранных воедино и представленных в целенаправленном и систематизированном виде. Учитывая адресата, к которому обращена книга, — интересующегося проблемой студента и врача-специалиста, смешение учебно-справочного и научно-монографического стиля, характерного для многих ее разделов, с точки зрения автора, не мешает изложению материала, а, напротив, позволяет некоторые вопросы обсуждать с дискуссионной остротой, надеясь на творческое участие читателей. При этом основное внимание уделено новым и мало разработанным направлениям как теоретических, общепатологических исследований (системный анализ пограничных состояний, концепция о барьере психической адаптации, психофизиологическая характеристика больных с невротическими расстройствами и др.), так и клинических (начальные проявления психогенных расстройств, пограничные расстройства при стихийных бедствиях и катастрофах, социально-стрессовые расстройства, экологическая психиатрия и др.) и организационно-профилактических (клинико-эпидемиологический анализ, лечение в общесоматических учреждениях и др.) проблем. Вместе с тем общеизвестным клиническим вопросам диагностики, клиники и терапии, изложенным во многих изданиях последних лет (в том числе и в руководствах для врачей), уделено сравнительно меньшее внимание.

При написании книги хотелось избежать назидательного тона, однако, в полной мере сделать это, вероятно, не удалось. Понимая это и не видя в ряде случаев путей ухода от настоятельных советов, направленных прежде всего начинающим врачам-психиатрам, необходимо заранее извиниться за некоторые поучения и просить читателей рассматривать их как результат многолетнего опыта и обдумывания автором обсуждаемых вопросов.

Книга не могла бы быть написана без активной поддержки и помощи всего коллектива сотрудников Центра пограничной психиатрии и других подразделений ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. Некоторые главы написаны сотрудниками, непосредственно выполнявшими те или иные исследования, или совместно с ними, на работу других в тексте даются соответствующие ссылки. Автором главы, рассматривающей современные подходы к диагностике расстройств личности (психопатий), в настоящем издании является руководитель отдела ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского проф. Б.В. Шостакович. Раздел, посвященный вопросам психотерапии при пограничных состояниях, написан руководителем отдела психотерапии С.-Петербургского психоневрологического института имени В.М. Бехтерева проф. Б.Д. Карвасарским.

Благодарю всех, кто оказал помощь при написании книги.

Понимая далекий от совершенства характер предлагаемой работы, надеюсь, что она все же будет способствовать не только дальнейшей систематизации, совершенствованию и развитию знаний в области пограничной психиатрии, но и привлечению внимания к современным знаниям о пограничных состояниях широкого круга врачей разных клинических специальностей.

Раздел I. Теоретические основы пограничной психиатрии.

Общее понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях).

Понятие о пограничных формах психических расстройств (пограничных состояниях) в значительной мере условно, а точнее говоря, жаргонно. Оно вошло в разговорную речь психиатров и других врачей, в той или иной мере связанных с психиатрией, и достаточно часто встречается на страницах научных публикаций. Главным образом это понятие используется для объединения нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы. При этом пограничные состояния в основном не являются начальными, промежуточными («буферными») фазами или стадиями основных психозов. Они представляют особую группу патологических проявлений, имеющих в клиническом выражении свое начало, динамику и исход, зависящие от формы или вида болезненного процесса. Их определяет познанная или недостаточно изученная патофизиологическая база, в основе которой лежат различные этиологические и патогенетические факторы.

Пограничные формы психических расстройств условно объединяются в одну группу болезненных нарушений на основе признаков, включающих достаточно характерные проявления. Их обнаружение позволяет проводить дифференциацию пограничных состояний как с основными «непограничными» патологическими проявлениями, так и с состоянием психического здоровья.

К числу наиболее общих нарушений, характерных для пограничных состояний, относятся следующие.

— Преобладание невротического уровня психопатологических проявлений на всем протяжении заболевания.

— Взаимосвязь собственно психических расстройств с вегетативными дисфункциями, нарушениями ночного сна и соматическими проявлениями.

— Ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных нарушений.

— Наличие в большинстве случаев «органической предиспозиции» (минимальных неврологических дисфункций мозговых систем), способствующих развитию и декомпенсации болезненных проявлений.

— Взаимосвязь болезненных расстройств с личностно-типологическими особенностями больного.

— Сохранение больными критического отношения к своему состоянию.

Наряду с этим пограничные состояния характеризуются отсутствием:

— психотической симптоматики, определяющей психопатологическую структуру болезненного состояния;

— прогредиентно нарастающего слабоумия;

— личностных изменений, типичных для эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия и др.).

Пограничные психические нарушения могут возникать остро или развиваться постепенно, их течение может носить разный характер и ограничиваться кратковременной реакцией, относительно продолжительным состоянием, хроническим течением. С учетом этого, а также на основе анализа причин возникновения в клинической практике выделяют различные формы и варианты пограничных состояний. При этом используют разные принципы и подходы — нозологическую, синдромальную, симптоматическую оценку, а также анализ течения пограничного состояния, его «остроты», «хроничности», динамической взаимосвязи различных клинических проявлений.

С учетом многообразия этиопатогенетических факторов и особенностей проявления и течения к пограничным психическим расстройствам относят различные клинические формы и варианты невротических реакций, реактивные состояния, неврозы, патологические развития личности, психопатии, а также широкий круг неврозо- и психопатоподобных расстройств при соматических, неврологических и других заболеваниях. В современной Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) пограничные психические расстройства рассматриваются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»), F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»), F6 («Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых») и некоторых других. В число пограничных состояний, с нашей точки зрения, не следует включать эндогенные психические заболевания (в том числе их мягкие, латентные формы, такие, например, как вялотекущая шизофрения и др.)[4], на определенных этапах течения которых преобладают и даже определяют клиническое состояние неврозо- и психопатоподобные расстройства, в значительной мере имитирующие основные формы и варианты собственно пограничных состояний. Однако в этих случаях эндогенный процесс протекает по своим собственным закономерностям, отличным от клинико-психопатологических механизмов, характерных для всех пограничных форм психических расстройств. Неврозо- и психопатоподобные нарушения, будучи наименее специфическими психопатологическими проявлениями, нередко могут отражать динамику более сложных по своей структуре психических заболеваний, протекающих с характерной для них симптоматикой и вызывающих те или иные личностные изменения.

Наиболее важным следствием любого пограничного психического расстройства является развитие у больного в той или иной мере выраженной социальной дезадаптации. Такого рода трактовка пограничных состояний разделяется не всеми авторами. Она стала складываться в начале XX столетия. До этого после классических работ Э. Крепелина многие исследователи поддерживали жесткую нозологическую концепцию психических болезней и расширительное толкование основных психозов. В частности, предлагалось целый ряд случаев психастении, истерии, неврастении рассматривать как проявления нераспознанной шизофрении (Е. Блейлер), а невыраженные колебания настроения — в рамках циркулярного психоза и его особого варианта — циклотимии. С точки зрения Е. Блейлера, шизофрения, для которой наиболее характерно своеобразное расщепление единства личности, чаще протекает «в скрытых формах с мало выраженными признаками, чем в формах явных с законченной симптоматологией...». /1- С. 466/ Оказанием помощи больным с невыраженной шизофренической симптоматикой, наблюдавшимся вне стен психиатрических больниц, в тот период должна была заниматься «малая психиатрия».[5] К ее компетенции постепенно стали относить и так называемые конституциональные реакции (депрессии, экзальтации, параноические, эпилептические, психастенические и др.), проявлявшиеся под воздействием психотравмирующих влияний и некоторых других обстоятельств, реактивные состояния, наблюдавшиеся во время первой мировой войны, и психоневрозы. С учетом новейших исследований Э. Крепелин в 1920 г. представил на съезде немецких психиатров так называемую большую схему психических заболеваний, значительно отличавшуюся от предыдущей классификации. В ней имеются 10-й («психопатии») и 11-й («психогенные реакции») разделы, в которые включены многие состояния, рассматриваемые современной пограничной психиатрией.

Больные с разными видами пограничных форм психических расстройств нуждаются во многом в сходных лечебно-реабилитационных мероприятиях. С учетом того, что эти больные не представляют, как правило, социальной опасности для окружающих, весь лечебный комплекс (включая психотерапию, биологические средства лечения, медико-социальную коррекцию и др.) может проводиться вне стен психиатрического стационара. Это, с одной стороны, объединяет разных больных с пограничными состояниями, а с другой — отделяет их от больных эндогенными психозами, протекающими с психотическими нарушениями.

Сказанное свидетельствует о том, что пограничные состояния составляют группу достаточно специфических психопатологических проявлений, объединяемых схожестью тенденций развития синдромогенеза. Часть больных находится под наблюдением врачей — психиатров или психотерапевтов, большее же число, как свидетельствует специальный эпидемиологический анализ, не получают специализированной и квалифицированной помощи. В ряде случаев больные с пограничными состояниями, сопровождающимися психосоматическими расстройствами, обращаются к врачам-интернистам, в большинстве случаев не имеющим специального опыта в дифференциально-диагностической оценке состояния и проведении всего комплекса необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Многие лица с различными невротическими и психопатическими расстройствами вообще не предъявляют по этому поводу жалоб врачам как вследствие непонимания болезненного характера имеющихся нарушений, так и из-за отмечающегося у некоторых больных и их родственников страха перед обращением в психиатрический диспансер в связи с боязнью связанных с этим социальных ограничений.

Пограничные состояния объединяют группу расстройств, характеризуемых главным образом преобладанием проявлений так называемого невротического уровня нарушений психической деятельности.

Уровни психических расстройств могут анализироваться с различных точек зрения — философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической и т.д. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств (Кронфельд А.С., 1940; Гуревич М.О., 1945; Снежневский А.В., 1960; Рохлин Л.Л., 1971, и др.; Носhе, 1912; Specht G., 1917; Kraepelin E., 1920; Ewald G., 1921; Bostroem A., 1926). Согласно этой концепции, психические нарушения, определяющие пограничные формы психических расстройств, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. А.В. Снежневский (1960), исходя из степени полиморфизма и избирательности психопатологических синдромов, схематически выделяет 6 диапазонов расстройств, характерных для неврозов и психопатий, маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, симптоматических психозов (делирий, аменция и т.д.), генуинной эпилепсии и, наконец, для психозов, возникающих при грубоорганических поражениях головного мозга.[6] При этом специфичность синдромов, с его точки зрения, отражает сложные взаимоотношения этиологии и патогенеза каждого болезненного расстройства.

Следует отметить, что F. Freychan (1959), исходя из анализа терапевтических возможностей, делил все психопатологические расстройства на 5 основных групп, близких к диапазонам А.В. Снежневского: шизофрения, аффективные нарушения, острые церебральные синдромы, психоневротические расстройства и нарушения поведения. С учетом особенностей пограничных форм нервно-психических расстройств важно отметить, что в обеих упомянутых группировках невротические и психопатические нарушения («нарушения поведения») рассматриваются как отдельный диапазон (основная группа) психопатологических проявлений.

E. Kraepelin (1920) сравнивал симптомокомплексы при психических заболеваниях с регистрами своеобразного органа, поскольку приведение их в действие зависит только от силы или распространенности болезненных изменений и совсем не связано с конкретными причинами заболевания. При этом он считал, что клиническую картину определяют «предпочтительные синдромы», отражающие «предуготовленный характер реагирования мозга» в зависимости от степени его поражения. Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. По-видимому, для полиэтиологических психопатологических проявлений, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств, такое представление о характере болезненных нарушений сохраняет свое значение до настоящего времени. При этом невротические (прежде всего неврастенические и субдепрессивные) расстройства могут встречаться в рамках различных видов нарушений психической деятельности, в то время как при пограничных состояниях симптоматики, характерной для остальных психопатологических диапазонов (регистров, по E. Kraepelin), не наблюдается. Иными словами, пограничные психические расстройства менее избирательны и специфичны по сравнению с другими психопатологическими проявлениями (рис. 1).

Рис. 1. Деление синдромов на основе их полиморфизма и избирательности (по А.В. Снежневскому, 1960).

Важное значение приобретают в связи с этим катамнестические наблюдения «непсихотических» больных, свидетельствующие о практической редкости перехода патологического процесса с «невротического» уровня на «психотический». Так, например, O. Bratfos (1970), изучив 16-летний катамнез 3485 больных (2251 — с диагнозом невротического состояния, 919 — психопатии, остальные 315 — с неврозо- и психопатоподобными состояниями), поступивших в психиатрическую клинику Осло в течение 10 лет, пришел к выводу, что переход в психотическое состояние (т.е. патология иного «уровня») наступает у них лишь несколько чаще, чем в контрольных группах здоровых лиц. При этом бОльшая частота переходов в психоз была свойственна больным с неврозо- и психопатоподобными нарушениями, у которых во время манифестации заболевания имелись тенденции к психотическим расстройствам. В случаях «бесспорного невроза» трансформации клинической картины в «психоз» не наблюдалось. Об этом же свидетельствуют наблюдения И.Л. Кулева (1964), М.И. Буянова (1968), Л.И. Кругловой (1972) и других исследователей, специально занимавшихся клинико-психопатологическим анализом катамнеза различных групп больных с пограничными состояниями. Сказанное подтверждает мнение М.О. Гуревича (1940), отмечавшего, что пограничные состояния не являются мостом между состоянием болезни (т.е. психозом) и здоровьем, а представляют собой своеобразную группу патологических форм sui generis.

Выделение предпочтительных синдромов (в том числе и невротических), обусловленных определенным «уровнем поражения», в известной мере соответствует взглядам J. Jackson (1926) о сложившихся в процессе эволюции уровнях и системах мозга, подвергающихся во время психического заболевания диссолюции с поражением одних (более высших) и высвобождением других (низших). J. Jackson, как известно, пытался рассматривать основные психические расстройства, учитывая степень дезинтеграции психической деятельности при неврозах, шизофрении и деменции, т.е. невротические психопатологические образования были им вынесены за рамки более выраженных психических нарушений.

«Неоджексонисты» — группа французских психиатров, возглавляемая Н. Еу (1958, 1962), сохраняя джексоновскую идею эволюции и диссолюции мозговых функций, различают в психозах негативные (дефицитарные) и позитивные (патологически продуктивные) симптомы. В настоящее время эти понятия стали в психиатрии практически общепринятыми. Если негативные симптомы (минус-симптомы) представляют собой симптомы выпадения (например, деменция), то позитивные возникают за счет высвобождения, усиления активности глубоких «слоев» нервной деятельности, в норме «заторможенных» и «подконтрольных», что ведет к появлению психопатологической продукции, особенно ярко выступающей в галлюцинаторных и бредовых состояниях.

И негативные, и продуктивные психопатологические образования в таком их понимании существуют в единстве и по существу являются выражением пораженной и извращенной психической адаптации. Что касается пограничных форм психических расстройств, то они, по-видимому, не нашли своего четкого места в ряду негативных и позитивных психопатологических образований у Н. Еу и его последователей.

Учитывая включения в число «пограничных» многочисленных групп больных прежде всего с психогенно обусловленными невротическими нарушениями и личностными декомпенсациями, а также с невротическими нарушениями, неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами при соматических, неврологических и других заболеваниях, многие исследователи нередко обозначают их как пограничные нервно-психические или психоневрологические расстройства. При такого рода терминологическом сочетании «психические» нарушения как бы «разбавляются» неврологическими расстройствами, более «престижными» для ряда больных и их родственников, чем реально существующие психопатологические проявления. В этом же следует искать объяснение стремления называть врача, занимающегося пограничной психиатрией, «психоневрологом», лукаво скрывая при этом или отодвигая на второй план его психиатрическую компетенцию. Корни подобной терминологической «подделки» заключены в существовавшем длительное время социальном нигилизме в отношении к психиатрии и боязни больных с пограничными формами психических расстройств и их родственников постановки их на соответствующий учет в психиатрическом диспансере.

В настоящее время в связи с введением в практику в нашей стране нового порядка освидетельствования и учета психически больных, в соответствии с которыми лица с пограничными психическими расстройствами на специальный учет, как правило, не ставятся и на них не распространяются социальные ограничения, появляется возможность уйти от «двойной бухгалтерии» в терминологических подходах к пограничным состояниям. С учетом понимания ведущей роли, обусловливающей их возникновение и течение собственно психической патологии, вероятно, более правомерно целенаправленно использовать для всей группы рассматриваемых патологических состояний название «пограничные психические расстройства».[7] Они как бы разделяют состояния психического здоровья (нормы) с основными психическими заболеваниями, сопровождающимися психотическими психопатологическими расстройствами. При этом сплошной непроходимой «границы» как между состояниями здоровья и пограничными психическими расстройствами, так и между ними и психозами не существует. В практике имеется множество переходных симптоматических и синдромологических образований, характерных как для психотических, так и непсихотических (в основном пограничных) психических расстройств. При их дифференциально-диагностическом анализе наиболее верным методическим подходом, как свидетельствует богатый опыт отечественной и зарубежной психиатрии, является динамическая оценка развития того или иного симптомокомплекса, его связь с личностно-типологическими особенностями больного и другими имеющимися психическими нарушениями, соматическими и неврологическими расстройствами.

В ряде случаев неврозы и некоторые другие пограничные формы психических расстройств отождествляют с психогенными нарушениями. При этом на первое место выдвигается видимая, психологически понятная, а также неосознаваемая психическая причина, послужившая основанием для развития того или иного пограничного состояния. В этом проявляется стремление видеть причину болезни всегда как бы внедряющуюся со стороны, что характерно для житейского представления о сущности патологического процесса. Непосредственная связь психогенной причины и следствия — развития психических нарушений характерна прежде всего для реактивных состояний, которые могут носить как психотический (реактивные психозы), так и непсихотический (невротические реакции, личностные декомпенсации) характер. Однако, как уже отмечалось, пограничные расстройства охватывают гораздо большее число болезненных нарушений, чем только реактивные состояния. При других клинических формах психические причины также играют существенную роль, однако только этим этиологические факторы не ограничиваются. Поэтому, понимая всю значимость психогений в происхождении пограничных состояний, их роль нельзя абсолютизировать. Она всегда кроется в индивидуально значимых вариациях психогенного (экзогенного) и эндогенного начала. Именно с этим можно связать многообразие феноменологических проявлений и их динамику при различных формах и вариантах пограничных состояний.

Краткий исторический очерк.

Границы пограничных состояний с момента их обозначения и до наших дней скорее неопределенны, чем точно определены. История изучения пограничных состояний богата разнообразными принципиально отличными тенденциями в их понимании. Невротические расстройства известны уже очень давно. Fernel в 1540 г. (цит.: Каннабих, 1935) утверждал, что нервность зависит от неких «паров» — vapores, поднимающихся от видоизмененного в своем составе семени или менструальной крови и своим присутствием влияющих на общее самочувствие. Несколько позже Sydengam дал описание истерии, которую назвал протеем за ее способность «принимать различные формы». Истерию и ипохондрию он сводил к изменениям в крови, приводящим к «атаксии» жизненных духов. Теория «паров» и «атаксии» в той или иной модификации господствовала при объяснении невротических расстройств до конца XVIII в. В 1765 г. Whytt (цит.: Каннабих, 1935) предпринял первую попытку выделить из числа болезней, приписывавшихся «парам», «простую нервность», «ипохондрическое» и «истерическое» расстройства в качестве специальных заболеваний нервной системы. В 1776 г. W. Cullen в «Медицинском руководстве» впервые для обозначения этой группы болезней употребил термин «невроз», которым он назвал «те поражения чувств и движений, которые зависят не от местного поражения самого органа, а от более общего страдания, от которого зависят все вообще движения...». /2- С. 477/ Регулирующей «все вообще движения» W. Cullen считал нервную систему, почему и назвал «все эти страдания» неврозами. В соответствии с таким определением к неврозам относились все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга (Bomberg С., 1840). Еще в середине XIX века, как об этом свидетельствует литература, неврозы являлись широким названием для большинства нервных болезней.